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［　様式１ーB　］
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ふるさと選手制度使用申請届継続用
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公益財団法人島根県スポーツ協会理事長殿
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 島根県 連盟・協会　会長殿
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届け出日： 　　　年　　　月　　　日
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ふりがな
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氏　名
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性　別１．男　　２．女
（いずれかに○印を付けること）
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生年月日
(西　暦）		　　　　年　　　月　　　日
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 国民体育大会ふるさと選手制度により私の「ふるさと」を【島根県】として、次の通りお届けします。　
　なお、「ふるさと選手制度」の使用にあたっては下記留意事項を遵守致します。
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１．参加競技名（種別及び種目名を含む）
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競技名種別種目
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２．「ふるさと選手制度」使用に関する確認事項
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利用状況（今回の使用を含む）前回出場大会の所属都道府県
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１．初　回（　　　　）年連続回都道府県
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２．２度目（　　　　）年連続
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※利用状況については、１．又は２．のいずれかに○印の上、連続年数を記載すること。
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※前回大会（予選会を含む）に出場の所属都道府県を記載すること。
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２．現住所
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〒電　話　番　号
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３．所属先（会社または学校）名及び住所
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（ふりがな）学 年
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年
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〒電　話　番　号
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５．その他の確認事項
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（１）帰省先住所
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〒
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※○市○町まで記載すること
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ふるさと選手制度使用に係る留意事項
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１．「ふるさと」とは、卒業小学校又は卒業中学校、卒業高等学校のいずれかの所在地が属する都道府県とする。
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２．「ふるさと選手制度」を活用し参加を希望する選手は、予め所定の方法により「ふるさと」を登録しなければならない。
　　なお、一度登録した「ふるさと」は変更できないものとする。
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３．ふるさと選手制度の活用については、原則として、１回につき２年以上連続とし、利用できる回数は２回までとする。
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４．「ふるさと」から参加する選手は、開催基準要項細則第３項－（１）－１）－③（国内移動選手の制限）に抵触しないものとする。
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※本年度より本人の押印は不要としております。
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