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2 | MODULO D’ISCRIZIONE SOCIETA' 49^ REGGELLO VALLOMBROSA domenica 13 luglio 2025 | |||||||||||||||||||||||||
3 | "dove finisce la salita inizia la leggenda" | |||||||||||||||||||||||||
4 | Le iscrizioni devono essere inviate via e-mail a servizio.iscrizioni@gmail.com allegando ricevuta pagamento | |||||||||||||||||||||||||
5 | Società: ___________________________________ | Indirizzo: _______________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||
6 | Presidente: ________________________________ | Cell._______________________ | E-Mail: ______________________________________ | |||||||||||||||||||||||
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8 | Cognome | Nome | Sesso | Data di Nascita | Iscr. Comp. km 13,200 | Iscr. Non Comp. km 13,200 | Iscr. Eco Passeggiata l.m. km 5,00 | Servizio Navetta Prima o Dopo la partenza | Num. Tessera | UISP / FIDAL o altro EPS | ||||||||||||||||
9 | barrare la scelta | barrare la scelta | ||||||||||||||||||||||||
10 | 1 | P | D | |||||||||||||||||||||||
11 | Indirizzo email: | |||||||||||||||||||||||||
12 | 2 | P | D | |||||||||||||||||||||||
13 | Indirizzo email: | |||||||||||||||||||||||||
14 | 3 | P | D | |||||||||||||||||||||||
15 | Indirizzo email: | |||||||||||||||||||||||||
16 | 4 | P | D | |||||||||||||||||||||||
17 | Indirizzo email: | |||||||||||||||||||||||||
18 | 5 | P | D | |||||||||||||||||||||||
19 | Indirizzo email: | |||||||||||||||||||||||||
20 | 6 | P | D | |||||||||||||||||||||||
21 | Indirizzo email: | |||||||||||||||||||||||||
22 | 7 | P | D | |||||||||||||||||||||||
23 | Indirizzo email: | |||||||||||||||||||||||||
24 | 8 | P | D | |||||||||||||||||||||||
25 | Indirizzo email: | |||||||||||||||||||||||||
26 | 9 | P | D | |||||||||||||||||||||||
27 | Indirizzo email: | |||||||||||||||||||||||||
28 | 10 | P | D | |||||||||||||||||||||||
29 | Indirizzo email: | |||||||||||||||||||||||||
30 | Quota individuale di iscrizione ( competitiva e n.c. di km 13,200) | Promozione iscrizione di Società: Società toscane, ogni 15 iscritti 2 in omaggio. Altre regioni, ogni 15 iscritti 3 in omaggio. | ||||||||||||||||||||||||
31 | competitiva | non competitiva - passeggiata | serv. navetta (7.45 o 12.00) | |||||||||||||||||||||||
32 | € 15,00 - € 13,00 (tess.UISP) | € 7,00 - € 3,00 | disponibilità ridotta | |||||||||||||||||||||||
33 | N.B.: Le iscrizioni chiudono giovedì 10 luglio 2025 (ore 23.00). | Importo (€) | ______________ | Pag.___di___ | ||||||||||||||||||||||
34 | - Pagamento a mezzo bonifico bancario intestato a: Gruppo Podisti Resco 1909 - IBAN IT81M0845738020000000003423 - Causale: <nome società> - iscrizione RV2025 | |||||||||||||||||||||||||
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