CONTOH DAFTAR RISIKO PROFIL RISIKO.xlsm

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	K	L	M	N	O	Q	R	S	T	U	V	W	X	Y	Z
1	RISIKO KLINIS / KESELAMATAN PASIEN : GRADING MATRIKS RISIKO									RISIKO NON KLINIS
2
3		PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD									Level	KRITERIA RISIKO				MATRIKS ANALISIS RISIKO (5X5)				DAMPAK
4		Level	Frekuensi	Kejadian aktual		Level	DESKRIPSI	CONTOH DESKRIPSI			Level	Zone	Peringkat Risiko	Tindakan						1	2	3	4	5
5		1	Sangat jarang	Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun		1	Insignificant	Tidak ada cedera,				Zone								Sangat Rendah	Rendah	Sedang	Tinggi	Sangat Tinggi
6		2	Jarang	Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun		2	Minor	·Cedera ringan, Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,			5	> 15	SANGAT TINGGI	Diperlukan tindakan segera untuk mengelola risikonya.		PROBABILITAS	5	Hampir Pasti Terjadi		5	10	15	20	25
7		3	Mungkin	Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun		3	Moderate	· Cedera sedang, Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara semipermanent / reversibel / tidak berhubungan dengan penyakit · Setiap kasus yang memperpanjang perawatan			4	10 s.d. 14	TINGGI	Diperlukan tindakan untuk mengelola risikonya.			4	Sering Terjadi		4	8	12	16	20
8		4	Sering	Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun		4	Major	· cedera berat / luas · Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual), permanen/irreversibel/tidak berhubungan dengan penyakit · Kerugian keuangan besar			3	5 s.d. 9	SEDANG	Disarankan diambil tindakan jika tersedia sumber dayanya.			3	Kadang Terjadi		3	6	9	12	15
9		5	Sangat sering	Terjadi dalam minggu / bulan		5	Cathastropic	· Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit			2	3 s.d. 4	RENDAH	Tidak diperlukan tindakan. Buat rencana darurat (contingency plan) dan terus lakukan monitoring.			2	Jarang Terjadi		2	4	6	8	10
10											1	1 s/ 2	SANGAT RENDAH	Tidak perlu tindakan. Monitoring			1	Hampir Tidak pasti Terjadi		1	2	3	4	5
11
12
13
14											Level	PROBABILITAS RISIKO
15											Level
16			Risk Grading Matrix								5	Hampir Pasti Terjadi	Peristiwa selalu terjadi hampir pada setiap kondisi
17			Frekuensi/	Potencial Concequences							5	Hampir Pasti Terjadi	Pensentase > 90% dalam 1 periode
18			Likelihood	Insignificant	Minor	Moderate	Major	Catastropic	dampak		4	Sering Terjadi	Peristiwa sangat mungkin terjadi pada sebagian kondisi
19				1	2	3	4	5			4	Sering Terjadi	Pensentase > 50-90%kegiatan dalam 1 periode
20			Sangat Sering Terjadi	Moderate	Moderate	High	Extreme	Extreme			3	Kadang Terjadi	Peristiwa kadang-kadang bisa terjadi
21			(Tiap mgg /bln)								3	Kadang Terjadi	Pensentase > 30-50%
22			5								2	Jarang Terjadi	Peristiwa diharapkan tidak terjadi
23			Sering terjadi	Moderate	Moderate	High	Extreme	Extreme			2	Jarang Terjadi	Pensentase > 10-30%
24			(Bebrp x /thn)								1	Hampir Tidak pasti Terjadi	Peristiwa hanya akan timbul pada kondisi yang luar biasa
25			4								1	Hampir Tidak pasti Terjadi	Pensentase 0-10%
26			Mungkin terjadi	Low	Moderate	High	Extreme	Extreme
27			(1-2 thn/x)												Skor	Derajat (tingkat)	Dampak Keuangan	Tuntutan Ganti Rugi	Penundaan Pelayanan	Dampak pada Kesehatan dan Keselamatan	Reputasi	Dampak pada pihak terkait
28			3
29			Jarang terjadi	Low	Low	Moderate	High	Extreme			DAMPAK RISIKO
30			(>2-5 thn/x)								level	Dampak dari kejadian terhadap Tujuan, apabila Risiko terjadi
31			2												5	Sangat Tinggi	> 12% anggaran	> Rp 50.000.000	> 5 hari kerja	Luka berganda atau kematian atau cacat permanen	Dimuat oleh media nasional/ internasional dan media sosial/media online diingat lama oleh masyarakat	Berdampak pada lebih dari 5 pihak
32			Sangat jarang sekali (>5 thn/x)	Low	Low	Moderate	High	Extreme							5	Sangat Tinggi	> 12% anggaran	> Rp 50.000.000	> 5 hari kerja	Luka berganda atau kematian atau cacat permanen		Berdampak pada lebih dari 5 pihak
33			1	Low	Low	Moderate	High	Extreme							4	Tinggi	> 8 - 12% anggaran	> Rp 25.000.000 - Rp 50.000.000	> 3 - 5 hari kerja	Luka serius pada orang atau beberapa orang	Dimuat di media nasional dan media online dan diingat sementara oleh masyarakat	Berdampak pada 4-5 pihak
34											5	Sangat Tinggi	Sebagian besar tujuan intansi/kegiatan gagal dilaksanakan
35			Can be manage by procedure	Can be manage by procedure	Clinical Manager / Lead Clinician should assess the consequences againts cost of treating the risk	Detailed review & urgent treatment should be undertaken by senior management	Immediate review & action required at Board level. Director must be informed						Terganggunya minggu
36			(Tindak lanjuti sesuai SPO)	(Tindak lanjuti sesuai SPO)	(Manajer analisa dampak yg akan timbul terkait cost)	(Analisa detail & urget (RCA) oleh Manajemen senior)	(Analisa segera (RCA) di BOD. Dirut di informasikan						Mengancam program dan organisasi serta stakeholders.		3	Sedang	>5 - 8% anggaran	> Rp 5.000.000 - Rp 25.000.000	> 2 - 3 hari kerja	Luka berarti pada orang atau beberapa orang	Dimuat oleh media massa lokal & media sosial namun cepat dilupakan masyarakat	Berdampak pada 3 - 4 pihak
37													Kerugian sangat besar bagi organisasi dari segi keuangan maupun non keuangan
38		11	Insignificant	Low	Sangat jarang terjadi (>5 thn/x) 1						4	Tinggi	Sebagian tujuan intansi/kegiatan gagal dilaksanakan
39		12	Insignificant	Low	Jarang terjadi (2-5 thn/x) 2								Terganggunya pelayanan lebih dari 2 hari tetapi kurang dari 1 Minggu		2	Rendah	> 3 - 5% anggaran	> Rp 1.000.000 – Rp 5.000.000	> 1 - 2 hari kerja	Luka kecil berarti pada orang atau beberapa orang	Dimuat oleh media massa lokal namun cepat dilupakan masyarakat	Berdampak pada 2 - 3 pihak
40		13	Insignificant	Low	Mungkin terjadi (1-2 thn/x) 3								Mengancam fungsi program yang efektif dan organisasi.
41		14	Insignificant	Moderate	Sering terjadi (Bebrp x /thn) 4								Kerugian besar bagi organisasi dari segi keuangan maupun non keuangan.
42		15	Insignificant	Moderate	Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln) 5						3	Sedang	Mengganggu pencapaian tujuan intansi/kegiatan secara signifikan		1	Sangat Rendah	≤ 3% anggaran	≤ Rp 1.000.000	≤ 1 hari kerja	Luka kecil pada orang atau beberapa orang	Diketahui oleh seisi kantor	Hanya berdampak pada satu pihak
43		21	Minor	Low	Sangat jarang terjadi (>5 thn/x) 1								Mengganggu kegiatan pelayanan secara signifikan
44		22	Minor	Low	Jarang terjadi (2-5 thn/x) 2								Mengganggu administrasi program.
45		23	Minor	Moderate	Mungkin terjadi (1-2 thn/x) 3								Kerugian keuangan cukup besar
46		24	Minor	Moderate	Sering terjadi (Bebrp x /thn) 4						2	Rendah	Mengganggu pencapaian tujuan intansi/kegiatan meskipun tidak signifikan
47		25	Minor	Moderate	Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln) 5								Cukup menggangu jalannya pelayanan
48		31	Moderate	Moderate	Sangat jarang terjadi (>5 thn/x) 1								Mengancam efisiensi dan efektivitas beberapa aspek program.
49		32	Moderate	Moderate	Jarang terjadi (2-5 thn/x) 2								Kerugian kurang material dan sedikit mempengaruhi stakeholders
50		33	Moderate	High	Mungkin terjadi (1-2 thn/x) 3						1	Sangat Rendah	Tidak berdampak pada pencapaian tujuan intansi/kegiatan secara umum
51		34	Moderate	High	Sering terjadi (Bebrp x /thn) 4								Agak mengganggu pelayanan
52		35	Moderate	High	Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln) 5								Dampaknya dapat ditangani pada tahap kegiatan rutin.
53		41	Major	High	Sangat jarang terjadi (>5 thn/x) 1								Kerugian kurang material dan tidak mempengaruhi stakeholders
54		42	Major	High	Jarang terjadi (2-5 thn/x) 2
55		43	Major	Extreme	Mungkin terjadi (1-2 thn/x) 3
56		44	Major	Extreme	Sering terjadi (Bebrp x /thn) 4
57		45	Major	Extreme	Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln) 5
58		51	Cathastropic	Extreme	Sangat jarang terjadi (>5 thn/x) 1
59		52	Cathastropic	Extreme	Jarang terjadi (2-5 thn/x) 2
60		53	Cathastropic	Extreme	Mungkin terjadi (1-2 thn/x) 3
61		54	Cathastropic	Extreme	Sering terjadi (Bebrp x /thn) 4
62		55	Cathastropic	Extreme	Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln) 5
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100