ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBA
1
KEMENTERIAN PENDIDIKAN TINGGI, SAINS,
2
DAN TEKNOLOGI
3
BIRO PERENCANAAN, KEUANGAN, DAN UMUM
4
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL "VETERAN" JAKARTA
5
Jalan Rumah Sakit Fatmawati, Pondok Labu, Jakarta Selatan12450
6
Telepon 021-7656971, Fax 021-7656904
7
Laman : www.upnvj.ac.id, e-mail upnvj@upnvj.ac.id
8
9
Yth,
Jakarta,
10
Kepala Biro Perencanaan, Keuangan, dan Umum
11
Di Tempat
12
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
13
14
I.
DATA PEGAWAI
15
Nama
NIP
16
Jabatan
Masa Kerja
17
Unit Kerja
18
19
II.
JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
20
1.
Cuti Tahunan
2.
Cuti Besar
21
3.
Cuti Sakit
4.
Cuti Melahirkan
22
5.
Cuti Karena Alasan Penting
6.
Cuti di Luar Tanggungan Negara
23
24
III.
ALASAN CUTI
25
Keperluan keluarga
26
27
28
29
IV.
LAMANYA CUTI
30
Selama
(hari/bulan/tahun)*
Mulai tanggals/d
31
32
33
V.
CATATAN CUTI ***
34
TahunSisaKeterangan1.
CUTI BESAR
35
N-22.
CUTI SAKIT
36
N-13.
CUTI MELAHIRKAN
37
N4.
CUTI KARENA ALASAN PENTING
38
5.
CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
39
40
VI.
ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
41
TELP
42
 Hormat saya,
43
44
45
( )
46
 NIP.
47
48
VII.
PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
49
DISETUJUIPERUBAHAN ****DITANGGUHKAN****TIDAK DISETUJUI****
50
51
52
Wadek Bidang Perencanaan, Keuangan, dan Umum
53
54
55
 ( dr. Sri Wahyuningsih, M.Kes, SpKKLP)
56
 NIP. 197305052021212003
57
58
VIII.
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
59
DISETUJUIPERUBAHAN ****DITANGGUHKAN****TIDAK DISETUJUI****
60
61
62
Catatan :
Kepala Biro Perencanaan, Keuangan, dan Umum
63
*
Coret yang tidak perlu
64
**
Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (✓)
65
***
Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
( Dr. Ahmad Ahsin Thohari, SH, MH )
66
sebelum PNS/PPNPN mengaukan cuti
 NIP. 197308042006041001
67
****
Diberi tanda centang dan alasannya
68
N = Cuti tahun berjalan, N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya, N-2 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100