2022秋季東北パラ　申込書.xlsx

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2	2022秋季東北パラ水泳記録会
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4	個人種目申込書
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6	ふりがな										性別			生年月日（西暦）				年齢
7	氏名
8	所属団体名
9	連絡先			〒
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12	ＴＥＬ
13	ＦＡＸ
14	E-mail
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17	秋季東北パラ水泳記録会
18	＊クラス
19	S1	S2	S3	S4	S5	S6	S7	S8	S9	S10	S11	S12	S13	S14	S15	S21	JPSF-P_No.
20	SB1	SB2	SB3	SB4	SB5	SB6	SB7	SB8	SB9		SB11	SB12	SB13	SB14	SB15	SB21
21	SM1	SM2	SM3	SM4	SM5	SM6	SM7	SM8	SM9	SM10	SM11	SM12	SM13	SM14	SM15	SM21
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23	＊参加希望種目に○（2種目まで）をして自己記録を記載してください。
24	出場希望種目					自己記録						出場希望種目					自己記録
25			25m	自由形										50m	平泳ぎ
26			50m	自由形										100m	平泳ぎ
27			100m	自由形										50m	バタフライ
28			200m	自由形										100m	バタフライ
29			25m	背泳ぎ										200m	個人メドレー
30			50m	背泳ぎ										50m×4　フリーリレー
31			100m	背泳ぎ										50m×4 メドレーリレー
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34	同意書
35	本大会には、体調管理、事故等に十分注視し自己の責任において参加する旨を署名し誓約します。
36	また、当日に体調不良があった場合は、参加を辞退します。
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38	令和　　年　　月　　日								参加者本人氏名（自署）：　　　　　　　　　　　　　　印
39									代筆者氏名（自署）：　　　　　　　　　　　　　　　　印
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