fiches d-inscription 2018-2019
 Share
The version of the browser you are using is no longer supported. Please upgrade to a supported browser.Dismiss

 
View only
 
 
ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
FICHE D'INSCRIPTION SAISON 2018/2019
2
Niveau actuelObjectif cette année
3
tarifs licence adultes FFESSM39,20 €tarifs licence jeunes FFESSM24,80 €Assurance Loisir 120,00 €
4
cotisation par famille avec ass. loisir 1ass.L2ass.L3règlement date
5
1234ajouter
5
euros

par
licence
ajouter
22 euros
par
licence
6
Adultes 140,00 € 266,00 € 380,10 € 483,98 €
7
Moniteurs 125,00 € 237,50 € 339,38 € 432,13 €
8
Apnéiste non plongeur
125,00 € 237,50 € 339,38 € 432,13 €
9
Jeunes-étudiants 115,00 € 218,50 € 312,23 € 397,56 €
10
Nageurs 90,00 € 171,00 € 244,35 € 311,13 €
11
Adhésion seule 80,00 € 152,00 € 217,20 € 276,56 €
12
Total cotisation
13
NOM
Date de nais. :
PHOTO
14
Prénomtel dom
15
Adressetel port
16
Code Postalemail
17
Villephoto
18
N° licence
19
En cas de séparation ou de divorce, personne ayant légalement la garde de 'enfant : Père / Mère / Garde conjointe
20
Personne à prévenir en cas d'accident
21
N° de téléphone
22
Médecin traitantAutorisation de soins pour mineursouinon
23
Certificat médical en double exemplaire <4 mois de préférence validé par un médecin FFESSM ou du sport
24
Personnes chargées d'amener et de venir chercher l'enfant à son cours si différent des parents
25
Nom - Prénom
26
Nom - Prénom
27
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
28
Allergies
29
TabagismePoids
30
Port de lentilles pendant la plongée
N° sécu. sociale
31
Antécédents médicaux importants
32
(HTA/Diabète/vasculaire…..)
33
Antécédents chirurgicaux
34
Problèmes ORLAntécédents accidents plongée
35
36
37
EXTRAIT DU REGLEMENT INTERIEUR disponible à l'affichage
38
Le conseil d'administration se réserve le droit de refuser l'adhésion d'un membre sans avoir à se justifier
39
Toute personne présente sur le site doit être à jour des formalités administratives faute de quoi l'accès sera refusé
40
Le club souscrit pour tout plongeur une assurance complémentaire individuelle assistance
41
Le club dispose d'un créneau horaire les mardi et vendredi de 2Oh30 à 23h00
42
Les vestiaires collectifs sont affectés à la section pendant ce créneau
43
Les vestiaires publics sont sous alarme
44
Il est strictement interdit de faire de l'apnée seul, un accompagnant en surface est obligatoire
45
Il est strictement interdit de s'entraîner seul en scaphandre
46
Le matériel emprunté doit être rincé et rangé à sa place à chaque fin de séance
47
Les membres donnent un droit à l'image au club pour toutes les photos et films réalisés los des manifestations
48
organisées par celui-ci
49
Droit à l'image : Je soussigné(e),......................................... autorise le Club, ses représentants et toute personne agissant au sein de l'USJ, la permission irrévocable de publier la reproduction ou la diffusion par quelques moyens que ce soit, toutes les photographies ou vidéos dans la cadre des activités du Club , quel que soit le lieu et l’horaire.
50
Autorisation ParentaleSignature obligatoire
51
Je soussigné(e)précédé de "lu et approuvé"
52
en qualité deDate :
53
autorise le licencié ci dessus nommé à pratiquer les activités subaquatiques proposées par la section plongée de l'U.S.Joigny.
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Loading...
Main menu