ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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転院搬送基本要件
チェック欄
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医師又は
看護師の同乗
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転院先転院先
担当
医師名
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傷病者氏名ふりがな住所
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　性別　　男・女　 　　Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ ・ Ｒ　　　　年　　　　月　　　　日（　 　　　 　）歳
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診断名その他
特記事項
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以下については、救急隊の代筆でも可能
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院内最終
バイタルサイン		◆意識　：　　ＪＣＳ

◆呼吸　：　　　　　　　　　　回/分　

◆脈拍　：　　　　　　　　　　回/分

◆血圧　：　　　　　/　　　　　ｍｍHｇ

◆体温　：　　　　　　　　　　℃　　　　　		◆搬送中必要な処置等
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