ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBD
1
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
2
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
3
KANTOR WILAYAH DITJEN PERBENDAHARAAN PROVINSI SULAWESI SELATAN
4
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA A2 SINJAI
5
6
7
KARTU SPESIMEN TANDA TANGAN
8
9
10
KEMENT./LEMB.
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
11
12
ESELON I
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
13
14
NAMA SATKER
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
15
16
KEWENANGAN:KPKDDKTPUB
)* silang/lingkari salah satu pilihan
17
18
ALAMAT
:
…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
19
20
NPWP SATKER
:...-.
21
22
EMAIL SATKER
:@
)* wajib diisi dengan email kantor
23
24
TELEPON
:-
FAKSIMILE
:-
25
26
DATA REKENING SATUAN KERJA :
27
28
NAMA BANK
:
29
30
NOMOR REK.
:
31
32
SURAT KEPUTUSAN/PENETAPAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN:
33
34
NOMOR
:
…….……………………………………………………………………………
TANGGAL
:
………………………………………
35
36
JENIS DOKUMEN
:
DIPA
SKPA
LAINNYA (………………….………………………………………………….)
37
38
TANGGAL
:………………………………
NOMOR :
……..…………………………………………
PAGU :
 Rp -
39
40
41
No.
DATA PENGELOLA KEUANGANTANDA TANGAN KPATANDA TANGAN BEND.
42
1
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
43
NAMA
:…………………………………………………………………..
44
N I P
:…………………………………………………………………..
45
NO. HP
:…………………………………………………………………..
46
EMAIL
:…………………………………………………………………..
47
2
BENDAHARA PENGELUARAN (KIPS 1)
48
NAMA
:…………………………………………………………………..PARAF KPAPARAF BENDAHARA
49
N I P
:…………………………………………………………………..
50
NO. HP
:…………………………………………………………………..
51
EMAIL
:…………………………………………………………………..
52
No.
DATA PENGELOLA KEUANGANTANDA TANGANPARAF
53
3
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
54
NAMA
:…………………………………………………………………………..
55
N I P
:…………………………………………………………………………..
56
NO. HP
:…………………………………………………………………………..
57
EMAIL
:…………………………………………………………………………..
58
4
PEJABAT PENGUJI/PENANDATANGAN SPM
59
NAMA
:…………………………………………………………………………..
60
N I P
:…………………………………………………………………………..
61
NO. HP
:…………………………………………………………………………..
62
EMAIL
:…………………………………………………………………………..
63
5
PENGANTAR SPM/PENGAMBIL SP2D I (KIPS 2)
64
NAMA
:…………………………………………………………………………..
65
N I P
:…………………………………………………………………………..
66
NO. HP
:…………………………………………………………………………..
67
EMAIL
:…………………………………………………………………………..
68
6
PENGANTAR SPM/PENGAMBIL SP2D II (KIPS 3)
69
NAMA
:…………………………………………………………………………..
70
N I P
:…………………………………………………………………………..
71
NO. HP
:…………………………………………………………………………..
72
EMAIL
:…………………………………………………………………………..
73
74
Specimen Tanda Tangan diatas berlaku selama Tahun Anggaran 2021 dan akan kami sampaikan pemberitahuan tertulis jika ada perubahan Pejabat Perbendaharaan dan Pengelola Keuangan pada Satker Kami.
Sinjai, ……………………
75
Kuasa Pengguna Anggaran,
76
77
78
79
………………………………………………
80
Catatan :
NIP
81
Mohon tandatangan tidak melewati garis/kotak
82
`
83
84
85
86
Catatan :
`
87
Mohon tanda tangan tidak melebihi garis/kotak yang telah disediakan
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100