ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
能登町地域おこし協力隊応募用紙
2
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　　年　　　　月　　　　日
3
　能登町地域おこし協力隊の応募条件を承諾のうえ、次のとおり応募します。
4
ふりがな（写真）
5
氏名
6
性別男性　　　・　　　女性生年月日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
7
住所
連絡先		住所〒
8
電話自宅・携帯　　　　　　　　(　　　　　)　　　　　　　　　－　　
FAX　　　　　　　　　　　　(　　　　　)　　　　　　　　　－
9
Eメール
（ある場合）
10
応募条件
確認欄		<□にチェックしてください>

□三大都市圏内の都市地域又は地方都市に住んでいる。（条件不利地域でない）
□普通自動車運転免許を取得しており、実際に運転ができる。(取得予定）
□パソコンの操作ができる。（Ｗｏｒｄ、Ｅｘｃｅｌなど）
□心身ともに健康で、就任中は地域内に居住し、地域活動にも積極的に参加する。
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100