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維持透析医療機関患者搬送サービス利用申込書提出日：月日
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【貴医療機関情報】
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　1.　医療機関名2.発症日2023年月日
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　3.　利用希望日時（1回目）
　　　　※基本搬送時間は9～20時になります
病院到着日時：
月日（)時分
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病院迎車日時：
月日（)時分
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　　　利用希望日時（2回目）
　　　　※基本搬送時間は9～20時になります
病院到着日時：
月日（)時分
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病院迎車日時：
月日（)時分
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　　　利用希望日時（3回目）
　　　　※基本搬送時間は9～20時になります
病院到着日時：
月日（)時分
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病院迎車日時：
月日（)時分
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　　　利用希望日時（4回目）
　　　　※基本搬送時間は9～20時になります
病院到着日時：
月日（)時分
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病院迎車日時：
月日（)時分
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　　　利用希望日時（5回目）
　　　　※基本搬送時間は9～20時になります
病院到着日時：
月日（)時分
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病院迎車日時：
月日（)時分
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　4.　住所〒-※建物名がある場合記入ください。
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東京都
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　5.　担当者名フリガナ
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氏名
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　6.　電話番号TEL:　 　　 -　　　　　 　　-

問合せ可能時間　　　　　：　　　　まで		夜間連絡先TEL:　 　　 -　　　　　 　　-

問合せ可能時間　　　　　：　　　　まで
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　7.　駐車場　□　あり（　無料　・　有料　）　　
□　なし		停車場所の
指定
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【患者様情報】
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　8.　患者様氏名フリガナ年齢　　（　　 　　　　歳 ）　　
性別　　（　　男　・　女　）
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氏名
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　9.　住所〒-※建物名がある場合記入ください。
24
東京都
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10.　電話番号
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11.　緊急連絡先フリガナ続柄　　 （　　 　　）
連絡先 （　 　 - - ）
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氏名
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【特記事項】
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12. 特記事項
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＜特記事項にご記入いただきたいこと＞　●日本語対応が難しい場合　　●同乗者がいる場合　　●到着時、運転手から医療機関へ連絡が必要な場合
　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　その他停車場所や患者様の出入口等について、記載するスペースが足りない場合は別途添付してください。
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13. 到着連絡・患者様宅到着時、ドライバーからの電話　　　　　　　有　　or　　無
・病院到着時、ドライバーからの電話　　　　　　　　　　有　　or　　無
・病院到着時、病院スタッフのお迎え　　　　　　 　　　有　　or　　無
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【ご利用にあたっての注意事項】　※必ずご確認の上、チェックをお願いします
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本申込書メール送付先　　trp_desk@p-venue.co.jp　（東京都新型コロナ透析患者搬送受付） ※利用希望日の前日13時締切
メール確認後、受理番号をお知らせします。送信後24時間以内に返信がない場合はお電話にてお知らせください。 TEL:090-5961-5242／080-7815-4021
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