ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAI
1
2
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
3
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
4
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak
5
6
7
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
8
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
9
KANTOR PELAYANAN PAJAK
10
……………...……………………………………………….. (1)
11
12
BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 26
13
14
Nomor : ……………………………………… (2)
15
16
NPWP
:-----(3)
17
18
Nama
:
19
20
Alamat
:
21
22
No.UraianJumlah Penghasilan Bruto (Rp)Perkiraan Penghasilan Neto (%)Tarif (%)PPh yang Dipotong (Rp)
23
24
(1)(2)(3)(4)(5)(6)
25
1.Dividen
26
2.Bunga
27
3.Royalti
28
4.Sewa dan Penghasilan lain
29
sehubungan dengan
30
penggunaan harta selain
31
penghasilan atas pengalihan
32
tanah dan atau bangunan
33
5.Imbalan sehubungan dengan
34
jasa, pekerjaan, dan kegiatan
35
6.Hadiah dan penghargaan
36
7.Pensiun dan pembayaran
37
berkala
38
8.Premi swap dan transaksi
39
lindung nilai
40
9.Keuntungan karena pembebasan
41
utang
42
10.Penjualan harta di Indonesia
43
11.Premi asuransi/reasuransi
44
12.Penghasilan dari penjualan atau
45
pengalihan saham
46
13.Penghasilan Kena Pajak BUT
47
sesudah dikurangi pajak
48
JUMLAH
49
Terbilang : ………………………………………………………………………………………………….……………………………………………….
50
51
…………………., ……………………. 20 ……. (4)
52
Pemotong Pajak
(5)
53
54
NPWP
: - - - - -
55
56
Nama
:
57
58
Perhatian :
Tanda Tangan, Nama dan Cap
59
1.
Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 26 yang dipotong di
60
atas merupakan angsuran atas Pajak Penghasilan
61
yang terutang untuk tahun pajak yang bersangkutan
62
jika memenuhi ketentuan Pasal 26 ayat (5) UU Nomor
63
36 Tahun 2008
64
2.Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila diisi ......................................................... (6)
65
dengan lengkap dan benar
66
67
68
69
F.1.1.33.08
Lampiran IV.4 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100