ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQAR
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高等部
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受　検
番　号
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入　　　　学　　　　願　　　　書
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令和年月日　
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　北海道
学校長　様
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出願者署名又は記名
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保 護 者 等 署 名
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　貴校高等部に入学したいので、許可してください。
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出願学科・学級第１志望第２志望第３志望
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第４志望第５志望第６志望
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出願者ふりがな保護者等ふりがな
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氏名
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氏名
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生年月日年月日生
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現住所－現住所－
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出　　　身
（在　籍）
学　　　校
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(電話)－－
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学校卒業
(卒業見込)
年 月 日		年月日出 願 者
との　
関　　係
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中 学 校　　　　　　　
卒業時の　　　　　　　
所属学級　　　　　　　
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寄宿舎入舎を希望する
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入舎を希望しない
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備 考
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備考
１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番縦型とする。
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２　受検番号欄は記入しないこと。
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３　学校卒業年月日について、卒業又は卒業見込のどちらかを二重線で消すこと。
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４　保護者等署名欄は、出願者が未成年者の場合には、子に対して親権を行う者（親権を行う者のいないとき
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は、未成年後見人）が、出願者が被後見人、被保佐人又は被補助人の場合には、後見人、保佐人又は補助人
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　　後見人）が、出願者が被後見人、被保佐人又は被補助人の場合には、後見人、保佐人又は補助人が署名すること。
が署名すること
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