ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
 แบบ 4231
2
ใบรับรองแทนใบเสร็จรับเงิน
3
สำนักงาน...........................................................................
4
วัน เดือน ปี
รายละเอียด
จำนวนเงิน
หมายเหตุ
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
รวมเงิน
 -
20
(ตัวอักษร) (
 )
21
22
ข้าพเจ้า.......................................................ตำแหน่ง ..................................................ขอรับรองว่า
23
รายจ่ายข้างต้น ไม่อาจเรียกใบเสร็จรับเงินจากผู้รับเงิน และข้าพเจ้าได้จ่ายเงินไปในราชการโดยแท้
24
25
(ลงชื่อ)...............…………….....…………
26
(...............................................)
27
วันที่......เดือน.............................พ.ศ................
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100