ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
（試用貸出企業用）
2
試用貸出決定書
3
令和　　　年　　　月　　　日
4
介護福祉総合支援センター　様
5
6
企 業 名：
7
代表者名：
8
電話番号：
9
10
申込者（法人名・事業所名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　から提出のあった試用貸出の申し込みについて、下記のとおり決定したため、ご報告いたします。
11
12
試用貸出申込書令和　　　年　　　月　　　日
13
受理日
14
貸出についての１ 貸出実施　　２ 貸出見送り
15
決定機器名（機種）
16
貸出個（台・セット）数　　個（台・セット）
17
貸出期間令和　　　年　　　月　　　日　
18
～　令和　　　年　　　月　　　日
19
申込者が希望する
20
貸出台数から減少した理由
21
もしくは貸出見送りの理由
22
※貸出実施の決定を行った場合は、別紙の振込口座確認票に必要事項を記載して下さい。
23
24
＊＊＊＊＊＊　以下、センター記入欄（貸出についての決定後）　＊＊＊＊＊＊
25
26
貸出結果確認日令和　　年　　月　　日
27
貸出結果１ 貸出実施　　２ 貸出見送り
28
貸出機種分類　　１ 移乗介護 　 ２ 移動支援 　３ 排泄支援
29
　　４ 見守り・コミュニケーション　５ 入浴支援
30
　　６ 介護業務支援 ７ その他（　　　　　　　　　　　　）
31
32
　　　　　　　　　　　　　　 ＜センター確認欄＞
33
担当者氏名
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100