ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Vigência 1º de maio de 2024
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PLANILHA DE PROCEDIMENTOS EXCLUDENTES
3
CÓDIGODESCRICAOCLASSIFICACAO CÓDIGODESCRICAOCLASSIFICACAO
4
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco10106030Atendimento ao familiar do adolescenteRacionalização
5
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco10106049Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre)Baixo Risco
6
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20101015Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliaçãoBaixo Risco
7
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20101171Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diáriaBaixo Risco
8
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20101201Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de dispositivo cardíaco eletrônico implantável (marca-passo, estimulador multissítio/ressincronizador, desfibrilador ou monitor de eventos)Baixo Risco
9
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20101210Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliaçõesBaixo Risco
10
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20101236Avaliação geriátrica ampla - AGA (com diretriz clinica definida pela Ans - nº 1)Racionalização
11
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20104200Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) (médico)Racionalização
12
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20101074Avaliação nutrológica (inclui consulta) Baixo Risco
13
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco41401514Oximetria NÃO invasivaBaixo Risco
14
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20104251Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento Racionalização
15
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20104286Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento Racionalização
16
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20104308Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento Racionalização
17
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco41301200Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocularBaixo Risco
18
10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco20201150Acompanhamento clínico hospitalar do tabagista em síndrome de abstinência, por avaliação, com visitas pós internação e pré alta, limitada a 2Racionalização
19
10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco10102914Atendimento / Acompanhamento em Hospital-dia Psiquiátrico (com diretriz definida pela ANS - nº 109)Racionalização
20
10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco20104286Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento Racionalização
21
10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco20104308Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento Racionalização
22
10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco41301200Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocularBaixo Risco
23
10103031Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco)Baixo Risco10103023Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) Baixo Risco
24
10106014Aconselhamento genéticoBaixo Risco10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco
25
10106014Aconselhamento genéticoBaixo Risco10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco
26
10106146Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica definida pela ANS - nº 2)Racionalização10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco
27
10106146Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica definida pela ANS - nº 2)Racionalização10106030Atendimento ao familiar do adolescenteRacionalização
28
20101090Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta)Baixo Risco50000560Consulta ambulatorial por nutricionista (com diretriz definida pela ANS - nº 103)Racionalização
29
20101090Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta)Baixo Risco50000691Consulta hospitalar por nutricionista Racionalização
30
20101090Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta)Baixo Risco20101104Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometriaBaixo Risco
31
20101090Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta)Baixo Risco41301048Bioimpedanciometria (ambulatorial) exameBaixo Risco
32
20101104Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometriaBaixo Risco50000560Consulta ambulatorial por nutricionista (com diretriz definida pela ANS - nº 103)Racionalização
33
20101104Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometriaBaixo Risco50000691Consulta hospitalar por nutricionista Racionalização
34
20101104Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometriaBaixo Risco41301048Bioimpedanciometria (ambulatorial) exameBaixo Risco
35
20101201Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de dispositivo cardíaco eletrônico implantável (marca-passo, estimulador multissítio/ressincronizador, desfibrilador ou monitor de eventos)Baixo Risco40101010ECG convencional de até 12 derivaçõesBaixo Risco
36
20102151Gestão de pacientes com apneia obstrutiva do sono elegíveis para tratamento com pressão positiva contínua em via aéreaRacionalização10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco
37
20102178Monitorização contínua da insuficiência respiratória em pacientes com esclerose lateral amniotrófica (ELA) que necessitam de assitência ventilatória não-invasivaRacionalização10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco
38
20103026Amputação bilateral (preparação do coto) Baixo Risco 20103042Amputação unilateral (preparação do coto) Baixo Risco
39
20103034Amputação bilateral (treinamento protético) Baixo Risco 20103050Amputação unilateral (treinamento protético)Baixo Risco
40
20103255Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individualBaixo Risco 20103247Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletivaBaixo Risco
41
20103280Hemiplegia e hemiparesia com afasiaBaixo Risco 20103263HemiparesiaBaixo Risco
42
20103280Hemiplegia e hemiparesia com afasiaBaixo Risco 20103271HemiplegiaBaixo Risco
43
20103301Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo)Baixo Risco31601014Acupuntura por sessãoRacionalização
44
20103310Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motorasBaixo Risco 20103328Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motorasBaixo Risco
45
20103360Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória Baixo Risco 20103220Doenças pulmonares atendidas em ambulatório Baixo Risco
46
20103387Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanasBaixo Risco 20103395Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa Baixo Risco
47
20103433Paralisia cerebral com distúrbio de comunicaçãoBaixo Risco 20103425Paralisia cerebralBaixo Risco
48
20103441Paraparesia/tetraparesia Baixo Risco 20103263HemiparesiaBaixo Risco
49
20103450Paraplegia e tetraplegiaBaixo Risco 20103271HemiplegiaBaixo Risco
50
20103476Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diáriaBaixo Risco 20103468ParkinsonBaixo Risco
51
20103492Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros Baixo Risco 20103484Patologia osteomioarticular em um membroBaixo Risco
52
20103514Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna Baixo Risco 20103506Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna Baixo Risco
53
20103646Reabilitação perineal com biofeedbackRacionalização20203020Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineaisBaixo Risco
54
20103670Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro Baixo Risco 20103662Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro Baixo Risco
55
20104065Cerumen - remoção (bilateral)Baixo Risco20104316Curativo de ouvido (cada) Baixo Risco
56
20104146Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnicoBaixo Risco20104138Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnicoBaixo Risco
57
20104219Sessao de psicoterapia individual (médico) Racionalização10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco
58
20104227Sessao de psicoterapia infantil (médico) Racionalização10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco
59
20104243Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamentoRacionalização10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco
60
20104243Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamentoRacionalização10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco
61
20104251Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento Racionalização10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco
62
20104260Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento Racionalização10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco
63
20104260Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento Racionalização10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco
64
20104278Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Racionalização10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco
65
20104278Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Racionalização10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco
66
20104294Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamentoRacionalização10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco
67
20104294Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamentoRacionalização10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco
68
20201125Avaliação clínica diária parenteral e enteralBaixo Risco20201109Avaliação clínica diária enteralBaixo Risco
69
20201125Avaliação clínica diária parenteral e enteralBaixo Risco20201117Avaliação clínica diária parenteralBaixo Risco
70
30101298Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões)Baixo Risco31206050Eletrocoagulação de lesões cutâneasRacionalização
71
30101336Enxerto de pele (homoenxerto inclusive)Racionalização30101344Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT)Racionalização
72
30101379Escalpo total - tratamento cirúrgicoRacionalização30101360Escalpo parcial - tratamento cirúrgicoRacionalização
73
30101972Abdominoplastia pós bariátrica  (com diretriz definida pela ANS - nº 18) Racionalização30101271Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz definida pela ANS - nº 18) Racionalização
74
30201101Tratamento cirúrgico da macrostomiaRacionalização30201110Tratamento cirúrgico da microstomiaRacionalização
75
30204062Parotidectomia total com conservação do nervo facialRacionalização30204089Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstruçãoRacionalização
76
30204070Parotidectomia total com reconstrução do nervo facialRacionalização30204054Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locaisRacionalização
77
30204070Parotidectomia total com reconstrução do nervo facialRacionalização30204062Parotidectomia total com conservação do nervo facialRacionalização
78
30204070Parotidectomia total com reconstrução do nervo facialRacionalização30204089Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstruçãoRacionalização
79
30205034Adeno-amigdalectomiaBaixo Risco30205042AdenoidectomiaBaixo Risco
80
30205034Adeno-amigdalectomiaBaixo Risco30205050Amigdalectomia das palatinasBaixo Risco
81
30205034Adeno-amigdalectomiaBaixo Risco30205271Adenoidectomia por videoendoscopiaAdenoidectomia por videoendoscopia
82
30205107Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geralBaixo Risco 30205093Corpo estranho de faringe - retirada em consultórioBaixo Risco
83
30205158Faringolaringoesofagectomia totalRacionalização30205140FaringolaringectomiaRacionalização
84
30205247Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica)Racionalização30205034Adeno-amigdalectomiaBaixo Risco
85
30205247Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica)Racionalização30205050Amigdalectomia das palatinasBaixo Risco
86
30205271Adenoidectomia por videoendoscopiaRacionalização30205042AdenoidectomiaBaixo Risco
87
30206065Exérese de tumor por via endoscópicaRacionalização30206243Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordalRacionalização
88
30206120Laringectomia parcialRacionalização30206170Laringofissura (inclusive com cordectomia)Racionalização
89
30207126Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilarRacionalização30207118Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventualRacionalização
90
30208114Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseoRacionalização30208106Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseoRacionalização
91
30213029Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácicoRacionalização30213053Tireoidectomia totalRacionalização
92
30213029Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácicoRacionalização30213045Tireoidectomia parcialRacionalização
93
30213029Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácicoRacionalização30213037Istmectomia ou nodulectomia Racionalização
94
30213053Tireoidectomia totalRacionalização30213045Tireoidectomia parcialRacionalização
95
30215030Craniotomia para tumores ósseosRacionalização31401406Tumores extracranianos - tratamento cirúrgicoRacionalização
96
30301106Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese - unilateral Racionalização30301181Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateralRacionalização
97
30306027Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificaçãoRacionalização30306116Reposicionamento de lentes intraocularesRacionalização
98
30306035Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificaçãoRacionalização30306116Reposicionamento de lentes intraocularesRacionalização
99
30306060Implante secundário / explante / fixação escleral ou irianaRacionalização30306116Reposicionamento de lentes intraocularesRacionalização
100
30307040Implante de silicone intravítreoRacionalização30307090Troca fluido gasosa Baixo Risco