ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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DistritoBrandsen Solicitud Nº: Fecha
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IN FINEEMERGENCIA- Nivel -Asignatura
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108 A108 B
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DECLARACIÓN JURADA
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Cobertura de provisionalidades y/o suplencias
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TIPO DOC.Nº DOCUMENTOSEXOAPELLIDO Y NOMBRE
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Nacionalidad_______________F. Nacim _____ /_____ /_____Lugar ____________________
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Domicilio _____________________________________________Localidad _________________
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Cód. Postal ________________Teléfono ___________________________Es jubilado? _________
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Correo Electronico: _________________________________________________________________
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TÍTULOS Y/O CERTIFICADOS HABILITANTES Y/O BONIFICANTES
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(Reconocidos por la Comisión Permanente de Estudio de Títulos)
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N° de Registro _________________________
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TÍTULO-CERTIFICADO - CAPACITACIÓN DOCENTEEXPEDIDO PORFOLIOS
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EXPEDIDO POR ESTABLECIM.REPARTICION% MATERIAS APROBADAS
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Declaro bajo juramento que los datos consignados son exactos y que tomo conocimiento de las normas vigentes.
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Acompaño __________________________ fojas
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Firma del interesadoFirma funcionario interviniente
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TALÓN DE RECIBO PARA EL ASPIRANTE
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DistritoLOBOSSolicitud Nº: Fecha
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IN FINEEMERGENCIA
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108 A108 B
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Apellido y Nombre:
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Niveles y/o Modalidades en que se inscribe:
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Documentación entregada:__________ (____________________________)folios.
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Sello SADFirma funcionario interviniente
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