調査書.xlsx

	B	D	E	F	H	J	L	M	N	P	Q	R	T	V	X
1	受　験番　号		(記入不要です。)					調査書
2
3
4
5	フリガナ								（性別）	（生年月日）
6	フリガナ								（性別）	（生年月日）
7	志願者氏名									西暦			年	月	日生
8	志願者氏名									西暦			年	月	日生
9
10	学習の記録	教科		国語	社会	算数	理科		音楽	図画工作		家庭	体育	外国語	９教科合　計
11		学年		国語	社会	算数	理科		音楽	図画工作		家庭	体育	外国語	９教科合　計
12		５年
13		５年
14		６年
15		６年
16	（注）３段階評定で記入してください。６年の評定は，出願前の学期の評定を記入してください。
17	行動の記録	項　目　　　　　学　年		基本的な生活習慣	健康・体力の向上	自主・自立	責任感		創意工夫	思いやり・協力		生命尊重・自然愛護	勤労・奉仕	公正・公平	公共心・公徳心
18		項　目　　　　　学　年		基本的な生活習慣	健康・体力の向上	自主・自立	責任感		創意工夫	思いやり・協力		生命尊重・自然愛護	勤労・奉仕	公正・公平	公共心・公徳心
19		５年
20		５年
21		６年
22		６年
23	（注）児童指導要録の記載どおりに記入してください。
24	出欠の記録	項目		欠席日数			主な欠席理由 (７日以上の場合に記入)					健康状態（既往症等）
25		学年		欠席日数			主な欠席理由 (７日以上の場合に記入)					健康状態（既往症等）
26		５年
27		５年
28		６年
29		６年
30	（注）６年次の欠席日数は，出願前月までの日数を記入してください。
31	総合所見
32
33
34
35
36	上記の記載事項に誤りがないことを証明します。
37	西暦　　　　　　年　　月　　日
38
39	小学校名
40
41	校長名						印				記載者名
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100