ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Timestampอำเภอตำบลหมู่บ้านเลขที่เลขบัตรประชาชนผู้ป่วยเพศอายุโรคประจำตัว (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)พบยาปฏิชีวนะเหลือใช้หรือไม่ยาปฏิชีวนะที่พบ (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)ยาปฏิชีวนะ ที่พบมีลักษณะแบบนี้บ้างหรือไม่ (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)ยาปฏิชีวนะ ที่พบได้มาจากที่ใด (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)1. พบ ยาชุด หรือไม่, ได้มาจากที่ใดบ้าง2. พบ ยาสมุนไพร (เม็ด) หรือไม่, ได้มาจากที่ใดบ้าง3. พบ ยาสมุนไพร (แคปซูล) หรือไม่, ได้มาจากที่ใดบ้าง4. พบ ยาสมุนไพร (น้ำ) หรือไม่, ได้มาจากที่ใดบ้าง5. พบ ยาสมุนไพร (ผง) หรือไม่, ได้มาจากที่ใดบ้าง6. พบ ยาสมุนไพร (ลูกกลอน) หรือไม่, ได้มาจากที่ใดบ้าง7. พบ อาหารเสริม หรือไม่, ได้มาจากที่ใดบ้างผลิตภัณฑ์ข้อ 1-7 ที่ทดสอบด้วยชุดทดสอบเบื้องต้นแล้วพบสเตียรอยด์แนบรูปผลิตภัณฑ์ประกอบ (เช่น ยาเหลือใช้ ผลิตภัณฑ์ที่พบสเตียรรอยด์) เลือกได้ไม่เกิน 5 รูป ขนาดรวมกันไม่เกิน 10 MB
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100