Formato Reembolso GMM Telmex Plan Adicional.xls

	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
1
2
3				- NO LLENAR LOS ESPACIOS EN COLOR GRIS -
4
5					Envió de documentación de siniestros GASTOS MÉDICOS
6					Sucursal			No. de Prestacion
7	SEGUROS INBURSA, S.A. GRUPO FINANCIERO INBURSA				GERENCIA NEGOCIOS CORPORATIVOS
8	Datos de la póliza
9	Poliza		Emisor	Carpeta	Agrupación	C.I.S	Familia	Fecha de Envio
10	25100 30214777		25100	30214777			30619206
11	25100 30214777		25100	30214777			30619206	Dia	Mes	Año
12	Contratante				Plan :			Fecha Emision Poliza
13	TELEFONOS DE MEXICO SAB DE CV				Plan Adicional			1	Marzo	2023
14	TELEFONOS DE MEXICO SAB DE CV				Plan Adicional			Dia	Mes	Año
15	Asegurado o Titular				R.F.C.			Fec Ocurrencia Siniestro
16					Expediente
17					Expediente			Dia	Mes	Año
18	Afectado				Sexo		Fecha de Nacimiento
19
20					Masc.	Fem.	Dia l Mes l Año
21	Edad		Parentesco con el Asegurado			C.I.S
22	____años	____meses
23	Reclamacion		Fecha de Reclamacion	Reclamacion por :	Tabla de Honorarios		Deducible	COASEGURO
24					36 UMAM		30 UMA Diarios	Nacional 10%
25	Inicial	Complementaria		Enfermedad___ Accidente	SI xxx	NO	30 UMA Diarios	Extranjero 10%
26					Clave de Padecimiento			Suma Asegurada
27								8,000 UMA Diarios
28								8,000 UMA Diarios
29	Garantia	Desglose de gastos			Gastos reclamados			Gastos cubiertos
30	01	Honorarios Medicos y Cirujanos			$ -
31	01	Honorarios Medicos y Cirujanos			$ -
32	02	Honorarios del Primer Ayudante			$ -
33	02	Honorarios del Primer Ayudante			$ -
34	03	Honorarios del Segundo Ayudante			$ -
35	03	Honorarios del Segundo Ayudante			$ -
36	04	Anestesia			$ -
37	04	Anestesia			$ -
38	05	Honorarios Anestesiólogo			$ -
39	05	Honorarios Anestesiólogo			$ -
40	06	Cuarto Normal y Alimentos			$ -
41	06	Cuarto Normal y Alimentos			$ -
42	07	Consultas Medicas por dia			$ -
43	07	Consultas Medicas por dia			$ -
44	08	Enfermera a Domicilio por dia			$ -
45	08	Enfermera a Domicilio por dia			$ -
46	09	Ambulancia			$ -
47	09	Ambulancia			$ -
48	10	Prot. Dental Miembros Artific; Aparatos Oropedicos			$ -
49	10	Prot. Dental Miembros Artific; Aparatos Oropedicos			$ -
50	11	Cesária y /o Parto			$ -
51	11	Cesária y /o Parto			$ -
52	12	Terapia Intensiva por dia			$ -
53	12	Terapia Intensiva por dia			$ -
54	13	Material y Salas de Operaciones			$ -
55	13	Material y Salas de Operaciones			$ -
56	14	Medicamentos Prescritos			$ -
57	14	Medicamentos Prescritos			$ -
58	15	Estudios Auxiliares de Diagnóstico			$ -
59	15	Estudios Auxiliares de Diagnóstico			$ -
60	16	Quimioterapia y Radioterapia UIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA			$ -
61	16	Quimioterapia y Radioterapia UIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA			$ -
62	17	Consultas Intrahospitalarias			$ -
63	17	Consultas Intrahospitalarias			$ -
64	18	Fisioterapia			$ -
65	18	Fisioterapia			$ -
66	19	Otros Gastos			$ -
67	19	Otros Gastos			$ -
68	FOLIO:		TOTAL DE GASTOS:		$ -			$ -
69					$ -			$ -
70	OBSERVACIONES:						MENOS DEDUCIBLE	$
71							MENOS DEDUCIBLE	$
72							COASEGURO	$
73							COASEGURO	$
74							SUBTOTAL	$
75							SUBTOTAL	$
76							I.V.A.	$
77							I.V.A.	$
78							TOTAL A PAGAR	$ -
79							TOTAL A PAGAR	$ -
80	Finiquito No.		Beneficiario del Reembolso
81	Finiquito No.		Beneficiario del Reembolso
82	No. de Transferencia		Importe		Importe con letra
83	$		Importe		Importe con letra
84	Analizó			Revisó			Autorizo (Gerente)
85	_________________________________			_________________________________			___________________________
86	_________________________________			_________________________________			___________________________
87	Nombre y firma			Nombre y firma			Nombre y firma
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100