Form RTL OWA.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14	Supervisi Pelaksanaan Tindak lanjut Rekomendasi Organisation Wide Assesment
15
16	Bulan Pelaksanaan : Maret 2026
17
18	No	Standar	Elemen Terkait	Rekomendasi	Komentar	RTL	PIC	Nama Dokumen Pemenuhan	Link Dokumen Asli	Link Dokumen Translate (english)
19	1	EQuIP7 OWA 0625.1.1-MA-C-4	1.1 Informasi tentang Layanan 1.1-MA-C-4	Organisasi harus melakukan evaluasi rutin terhadap kualitas informasi yang diberikan kepada pasiennya, untuk menilai apakah isi informasi, format di mana informasi tersebut diberikan dan media penyebarannya sesuai untuk memenuhi kebutuhan pasien saat ini dan masa depan	Saat ini organisasi tersebut menggunakan media sosial terutama untuk memberi tahu pasien dan komunitas tentang layanan yang mereka tawarkan. Setelah meninjau sistem, jelas bahwa ada persyaratan untuk program yang lebih terstruktur untuk memahami persepsi pasien tentang kualitas informasi yang diberikan ini, media informasi yang diberikan dan bagaimana pasien merasakan informasi ini tentang rumah sakit	Melaksanakan Evaluasi umpan balik dari penerima informasi terhadap kualitas informasi yang diberikan. Evaluasi dilakukan dengan menggunakan kuesioner sederhana yang diberikan kepada pasien dan pengunjung rumah sakit.	Tim 1.1 Information On Services	1. Laporan Evaluasi Pemberian Informasi Tahun 2025	LAPORAN EVALUASI PEMBERIAN INFORMASI TAHUN 2025 (1)	evaluation report on information delivery 2025
20	2	EQuIP7 OWA 0625.3.1-MA-C-5	3.1 Peningkatan Kualitas 3.1-MA-C-5	Dokumentasi dalam hitungan menit ketika hasil inisiatif kualitas dan keselamatan dilaporkan kepada staf, pasien, dan badan pengatur untuk menunjukkan integrasi prinsip kualitas, keselamatan, dan risiko (lihat saran). Laporan ke Komite Mutu juga harus menyatakan bagaimana hasilnya telah disebarluaskan kepada pemangku kepentingan lain, termasuk staf, pasien, dan masyarakat.	Dokumentasi dengan jelas mendefinisikan dan menetapkan fungsi Komite Mutu yang menerima laporan unit/tim. Risalah menunjukkan penerimaan laporan dan komentar/penerimaan tetapi tidak menunjukkan tindakan, risiko, prioritas, atau orang yang bertanggung jawab. Jelas bagi para penilai bahwa persyaratan elemen sedang dipenuhi, namun dokumentasi tidak mengkonfirmasi hal ini.	BMEH menyusun Action log berbasis risiko, berisikan permasalahan, rencana tindakan, tingkat risiko, prioritas dan penanggung jawab dari laporan yang diterima. BMEH memberikan Feedback hasil evaluasi mutu ke unit layanan, pasien/masyarakat, dan Dewan pengawas melalui papan informasi, rapat harian/mingguan/triwulanan, publikasi via web	Tim 3.1 Quality Improvement	1. Laporan PMKPMMR 2. Plan action dari permasalahan mutu berbasis risiko 3. Diseminasi hasil mutu di unit layanan	1. Laporan https://drive.google.com/file/d/1oZwEmDRUHWGKfCQ6cQZORNZ7rHQk8J9t/view?usp=sharing 2. Action Plan https://drive.google.com/file/d/1o1yO5za1mLhhCWxrN9yuTwNehJEllEk0/view?usp=sharing 3. Diseminasi hasil mutu https://drive.google.com/drive/folders/14zr76PtDykkTMoUyVDoLd9tweZ2swj-K?usp=sharing	1. Report Quality, safety and Risk Management Initiative Outcome REPORT 2025.pdf 2. Action Plan Quality Improvement risk based action plan1.pdf 3. Feedback Feedback to unit of service 4. Risk Monitoring Monitoring of Risk March 2026.pdf
21	3	EQuIP7 OWA 0625.3.2-MA-C-3	3.2 Manajemen Risiko 3.2-MA-C-3	Mengintegrasikan Kualitas, Keselamatan, dan Risiko dengan Perencanaan Strategis/Operasional.	Daftar risiko diaktifkan, dilaporkan dan ditinjau, tetapi tidak terintegrasi erat dengan Program Peningkatan Kualitas, atau rencana Strategis/Operasional.	BMEH mengintegrasikan risk register prioritas dalam Program peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko dan rencana strategis rumah sakit	Tim 3.2 Risk management	1. Daftar risiko dari permasalahan mutu 2. Integrasi risiko pada program PMKPMR dan Renstra	1. Daftar Riisiko https://drive.google.com/file/d/1o1yO5za1mLhhCWxrN9yuTwNehJEllEk0/view?usp=sharing 2. Program PMKPMR 2026 https://drive.google.com/file/d/1GvDuP8PDYwv0MVfJPohwlO-cjjUcGMF8/view?usp=sharing 3. Renstra https://drive.google.com/file/d/1SakBcPh877FCTHXL5f1rqhrYyR-5SH55/view?usp=sharing	1. Risk Map https://drive.google.com/file/d/1eDJY86tCe962e4wnTSnDI86vZM-b9CxW/view?usp=drive_link https://drive.google.com/file/d/1ZsfZ6uCsv_uZQJgWd3Ic4I_vHhhxcFDN/view?usp=drive_link 2. Quality Improvement Program https://drive.google.com/file/d/1c5ZX2vINoCQxedhbW-D0xp66FZsxtL3o/view?usp=drive_link 3. Strategic Plan https://drive.google.com/file/d/1xtwCDf_cYK7jYsmi7Icd0LCYUDufzqHa/view?usp=drive_link
22	4	EQuIP7 OWA 0625.3.3-MA-C-3	3.3 Manajemen Insiden 3.3-MA-C-3	Mendefinisikan/memformalkan bagaimana dukungan diberikan kepada pasien dan keluarga mereka yang terlibat dalam insiden yang memenuhi kebutuhan mereka, menerapkan proses dan kemudian mengevaluasi hasilnya.	Jika terjadi kejadian yang merugikan, tidak ada pedoman/contoh yang jelas tentang bagaimana pasien/keluarga menerima dukungan.	BMEH telah memiliki Regulasi (Panduan dan SOP) pemberian keringanan atau pembebasan pembayaran pada pasien dengan komplikasi akibat tindakan Selanjutnya BMEH menetapkan workflow pelibatan pasien dalam insiden keselamatan pasien dalam pedoman Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan manajemen Risiko		1. Alur pelibatan pasien pada insiden 2. Berita acara insiden keselamatan pasien (contoh kasus)	1. Alur https://drive.google.com/file/d/1fERB2OLIZHDiZ96coAvzyUtCQQMUdbWP/view?usp=sharing 2. Berita Acara https://docs.google.com/document/d/1xlv3-Z_tLcUhmjNDdoywsCFjD6293AT1/edit?usp=sharing&ouid=106960058293549465853&rtpof=true&sd=true	1. Patient Involvement in incident management workflow https://drive.google.com/file/d/1ER8YtbQQ_ui3Q4nPENslYRqJhXhshoKC/view?usp=drive_link 2. Berita Acara https://drive.google.com/file/d/1u7lUfoSIQo4twaYHqbbbYV4lleui93ac/view?usp=sharing
23	5	EQuIP7 OWA 0625.3.4-MA-C-4	3.4 Umpan Balik dan Keluhan 3.4-MA-C-4	Mempromosikan partisipasi pasien/keluarga dalam memberikan umpan balik.	Pada kuartal pertama tahun 2025, umpan balik dilaporkan dari 27 dari 1500 pasien rawat inap. Ada berbagai sarana umpan balik, dan umpan balik dipantau dan dilaporkan. Dalam diskusi dengan Rumah Sakit, disepakati bahwa kurangnya partisipasi menghadirkan peluang untuk perbaikan. Staf dapat memasukkan umpan balik atas nama Pasien/keluarga melalui portal SIPECO, dan ada titik umpan balik yang diaktifkan kode QR di seluruh rumah sakit.	BMEH meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga dengan mendiversifikasi tata cara pelibatan pasien. Peningkatan partisipasi pasien dan keluarga dalam umpan balik layanan tidak lagi dilakukan hanya dengan survei kepuasan akan tetapi juga dengan kotak saran, email, google review, QR kritik dan saran, chat customer service. Seluruh umpan balik ini dipantau dan juga ditindaklanjuti sesuai dengan prosedur yang ada	Tim 3.4 Feedback and Complaint	Laporan Evaluasi dan Umpan Balik Pasien Terhadap Pelayanan Tahun 2025	LAPORAN EVALUASI DAN UMPAN BALIK PASIEN TERHADAP PELAYANAN tahun 2025	REPORT PATIENT EVALUATION AND FEEDBACK ON SERVICES 2025
24	6	EQuIP7 OWA 0625.4.1-MA-C-2	4.1 Manajemen Klinis dan Perusahaan 4.1-MA-C-2	Badan pengatur BMEH harus secara teratur meninjau aliran informasi melalui indikator utama. Pertimbangan harus diberikan pada kualitas indikator untuk mengatasi perubahan prioritas dan risiko	Indikator umpan balik pasien dan masyarakat dalam beberapa kasus tidak mewakili kohort representasi pasien dan masyarakat yang memadai. Akibatnya, kualitas pengambilan keputusan perusahaan dapat menurun. Baik indikator kuantitatif maupun kualitatif yang disajikan kepada badan pengatur BMEH harus diperiksa secara berkala untuk menilai kualitas data yang digunakan untuk mengembangkan indikator.	Dewan pengawas melakukan Evaluasi semua jalur umpan balik secara terintegrasi saat rapat rutin yang dilaksanakan setiap triwulan. Evaluasi mencakup capaian indikator kinerja utama, dan indikator kinerja operasional	Tim 4.1 Clinical and Corporate Management	laporan survei Kepuasan Pasien dan Bukti validasi Data Dokumen KESSAN dan Feedback dari BPJS	1. Validasi Data Safisfation Indicator Profil1 indo.pdf 2. Hasil SKM LAPORAN SKM TW III Tahun 2025 RS MATA BALI MANDARA.pdf 3. Notulen Rapat Dewan Pengawas https://drive.google.com/file/d/1-y0B7jHNNKDf-cKTvX4LpEaxN2goD3n_/view?usp=drive_link	1. Data Validation Safisfation Indicator Profil1.pdf 2. Patient Satisfaction Survei REPORT COMUNITY SATISFICATION Q3.pdf 3. Minutes of Board of Governing Body Report November 2025 with governing body.pdf	Dokumen Kessan dan evaluasi dari BPJS, feedback dari BPJS
25	7	EQuIP7 OWA 0625.4.2-MA-C-2	4.2 Perencanaan Strategis dan Operasional 4.2-MA-C-2	Proses perencanaan strategis dan operasional harus mendorong partisipasi yang lebih luas di antara para pemangku kepentingan utama dalam perencanaan, penyampaian, dan evaluasi layanan kesehatan	Karena rendahnya frekuensi pertemuan publik dan pemangku kepentingan, perencanaan strategis dan operasional di beberapa area mungkin tidak menangkap kebutuhan pasien, masyarakat, dan organisasi rujukan yang sedang berlangsung.	BMEH menyediakan sebuah panduan tentang pelibatan stakeholder dalam perencanaan strategis dan operasional. Melaksanakan pelibatan stakeholder dalam perencanaan strategis dan operasional yang diimplemtasikan diantaranya pada perencanaan layanan telemedisin dan perencanaan evaluasi pelaksanaan kegiatan opeasional layanan luar gedung	Tim 4.2 Strategic and Operasional planning	1. Laporan Pelaksanaan Forum Konsultasi Publik Medical Tourism, feedback selama 2025 di kotak saran VIP 2. Laporan Pelaksanaan Forum Konsultasi Publik Matahati (Telemedesin), testimoni, pasien dan kepala desa 3. Laporan Pelaksanaan Forum konsultasi Pengampuan Mata	INDONESIA	ENGLISH	Kebijakan pelaksanaan FKP (frekuensi) Testimoni pasien dan kepala desa
26	8	EQuIP7 OWA 0625.4.3-MA-C-5	4.3 Informasi Perusahaan 4.3-MA-C-5	BMEH harus mengevaluasi proses manajemen rekam perusahaan dan klinis serta pengambilan informasi yang efektif untuk memastikan kepatuhan dan menemukan peluang untuk perbaikan	Sistem manajemen arsip perusahaan yang efektif harus dipertahankan melalui proses pembuatan dan penyimpanan arsip yang konsisten di seluruh organisasi sementara akses ke arsip dibatasi dengan tepat. BMEH menghasilkan sejumlah besar catatan perusahaan dan klinis karena pelaporan peraturan yang ekstensif. Oleh karena itu, kepatuhan terhadap pencatatan, pengendalian versi, peringkat risiko, dan manajemen arsip harus menjalani proses pemantauan dan evaluasi yang ekstensif.	Evaluasi manajemen arsip dengan pendekatan manajemen risiko Pemantauan kearsipan oleh unit kearsipan Panduan Pengelolaan Arsip	Tim 4.3 Corporate Information	1 Laporan Evaluasi Arsip 2. Bukti TL (monitoring) 3. Panduan Pengelolaan Arsip	1. Panduan Pengelolaan Arsip Panduan Pengelolaan Arsip.pdf	1. Evaluasi Arsip ARCHIVE MANAGEMENT EVALUATION REPORT.pdf 2. JDIH JDIH.png 3. ARCHIVAL MONITORING OF BALI MANDARA EYE HOSPITAL ARCHIVAL MONITORING OF BALI MANDARA EYE HOSPITAL 2025.pdf 4. Archive Management Guidelines Archive Management Guidelines.pdf	Laporan dengan Risiko Penelolaan arsip dan risiko saat bencana
27	9	EQuIP7 OWA 0625.4.4-MA-C-6	4.4.Manajemen Informasi 4.4-MAC-6	Bekerja sama dengan staf untuk memastikan pengembangan berkelanjutan dan penambahan Aplikasi memenuhi kebutuhan mereka, dan memastikan rencana proyek mencakup evaluasi.	Ini adalah pekerjaan yang sedang berlangsung. Akses sekarang sebagian terpusat melalui Aplikasi. Sejauh ini Aplikasi memiliki beberapa prosedur (pencarian kata kunci) (Standar Prosedur Operasional), beberapa kebijakan (Keputusan Keuangan) dan portal seperti SIPECO (entri umpan balik atas nama konsumen), SIPERI (templat), SIPRIMA (entri insiden), komunikasi SDM, dan di samping banyak pekerjaan yang terlibat dalam penerapan eMR, tim TI secara progresif menambah ini. Lihat juga Rekomendasi 4.3 MA C5.	Pengembangan aplikasi. Evaluasi pemanfaatan aplikasi (Log pengembangan terdokumentasi) Aplikasi yang terintegrasi	Tim 4.4 Information management	1. Dokumen Proses Pengembangan aplikasi 2. Dokumen Monitoring dan Evaluasi Pemanfaatan aplikasi (penentuan aktif tidak aktifnya sebuah aplikasi)	1. SPO SPO ASLI 2. IMPLEMENTASI & EVALUASI LAPORAN ASLI 3. FORMULIR FORMULIR ASLI	1. SPO IN ENG SPO IN ENG 2. IMPLEMENTATION AND EVALUATION REPORT IN ENG 3. FORM IN ENG FORM IN ENG
28	10	EQuIP7 OWA 0625.5.2-MA-C-2	5.2 Dukungan Tenaga Kerja 5.2-MA-C-2	Kebutuhan pelatihan, pendidikan, dan pengembangan karyawan harus dievaluasi melalui proses yang lebih terstruktur di seluruh organisasi yang dengan jelas menyelaraskan kebutuhan strategis dan operasional organisasi	Proses penilaian kinerja saat ini terjadi setiap bulan; terkadang frekuensi penilaian yang tinggi dapat menjadi kontraproduktif, oleh karena itu sebagai peluang peningkatan lebih lanjut, BMEH harus mempertimbangkan untuk meninjau hasil proses manajemen kinerja.	Sesuai dengan Pedoman Manajemen Sumber Daya Manusia di Rumah Sakit Mata Bali Mandara, untuk perencanaan kegiatan pelatihan, pendidikan dan pengembangan pada tahun 2026 dilakukan menggunakan metode Training Need Assement (TNA). TNA dilakukan oleh setiap bidang kepada seluruh pegawai yang berada dibawahnya, sehingga seluruh staf diberikan kesempatan yang sama untuk mendapatkan pelatihan, pendidikan dan pengembangan. Setelah mendapat pelatihan, pendidikan dan pengembangan, dilakukan penilaian maksimal 3 bulan setelah pelaksanaan.	Tim 5.2 Worksforce Support		Training Need Assement Pelatihan/Peningkatan Kompetensi https://1drv.ms/b/c/7fb9d767bf5fadca/IQAp3lb1JX9YTZLy_MpqPm0tAVK5gumWAd8q6JFqSRubgek?e=dEl2FO https://1drv.ms/b/c/7fb9d767bf5fadca/IQCUjtt8modVQKQcD61jB_NRAWM9bHAwnaJlWjV0-G_biWY?e=AFJSa0	https://1drv.ms/b/c/7fb9d767bf5fadca/IQDAcV3-ekxLQIWtxP04Z-QpAVxetO9-L8sc2w8NH-tf0EQ?e=KDWggp https://1drv.ms/b/c/7fb9d767bf5fadca/IQDAcV3-ekxLQIWtxP04Z-QpAVxetO9-L8sc2w8NH-tf0EQ?e=e5GEcH
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100