ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Supervisi Pelaksanaan Tindak lanjut Rekomendasi Organisation Wide Assesment
15
16
Bulan Pelaksanaan : Maret 2026
17
18
NoStandarElemen TerkaitRekomendasiKomentarRTLPICNama Dokumen PemenuhanLink Dokumen AsliLink Dokumen Translate (english)
19
1EQuIP7 OWA 0625.1.1-MA-C-41.1 Informasi tentang Layanan

1.1-MA-C-4		Organisasi harus melakukan evaluasi rutin terhadap kualitas informasi yang diberikan kepada pasiennya, untuk menilai apakah isi informasi, format di mana informasi tersebut diberikan dan media penyebarannya sesuai untuk memenuhi kebutuhan pasien saat ini dan masa depanSaat ini organisasi tersebut menggunakan media sosial terutama untuk memberi tahu pasien dan komunitas tentang layanan yang mereka tawarkan. Setelah meninjau sistem, jelas bahwa ada persyaratan untuk program yang lebih terstruktur untuk memahami persepsi pasien tentang kualitas informasi yang diberikan ini, media informasi yang diberikan dan bagaimana pasien merasakan informasi ini tentang rumah sakitEvaluasi umpan balik dari penerima informasi terhadap kualitas informasi yang diberikanTim 1.1
Information On Services
1. Laporan Evaluasi Pemberian Informasi Tahun 2025LAPORAN EVALUASI PEMBERIAN INFORMASI TAHUN 2025 (1)evaluation report on information delivery 2025
20
2EQuIP7 OWA 0625.3.1-MA-C-53.1 Peningkatan Kualitas

3.1-MA-C-5		Dokumentasi dalam hitungan menit ketika hasil inisiatif kualitas dan keselamatan dilaporkan kepada staf, pasien, dan badan pengatur untuk menunjukkan integrasi prinsip kualitas, keselamatan, dan risiko (lihat saran). Laporan ke Komite Mutu juga harus menyatakan bagaimana hasilnya telah disebarluaskan kepada pemangku kepentingan lain, termasuk staf, pasien, dan masyarakat.Dokumentasi dengan jelas mendefinisikan dan menetapkan fungsi Komite Mutu yang menerima laporan unit/tim. Risalah menunjukkan penerimaan laporan dan komentar/penerimaan tetapi tidak menunjukkan tindakan, risiko, prioritas, atau orang yang bertanggung jawab. Jelas bagi para penilai bahwa persyaratan elemen sedang dipenuhi, namun dokumentasi tidak mengkonfirmasi hal ini.Analisis risiko dari permasalahan mutu

Dokumen supervisi tindak lanjut

Tim 3.1
Quality Improvement
1. Laporan PMKPMMR
2. Plan action dari permasalahan mutu berbasis risiko
3. Diseminasi hasil mutu di unit layanan
1. Laporan https://drive.google.com/file/d/1oZwEmDRUHWGKfCQ6cQZORNZ7rHQk8J9t/view?usp=sharing

2. Action Plan https://drive.google.com/file/d/1o1yO5za1mLhhCWxrN9yuTwNehJEllEk0/view?usp=sharing

3. Diseminasi hasil mutu https://drive.google.com/drive/folders/14zr76PtDykkTMoUyVDoLd9tweZ2swj-K?usp=sharing
21
3EQuIP7 OWA 0625.3.2-MA-C-33.2 Manajemen Risiko

3.2-MA-C-3		Mengintegrasikan Kualitas, Keselamatan, dan Risiko dengan Perencanaan Strategis/Operasional.Daftar risiko diaktifkan, dilaporkan dan ditinjau, tetapi tidak terintegrasi erat dengan Program Peningkatan Kualitas, atau rencana Strategis/Operasional.Analisis risiko dari permasalahan mutu

Dokumen supervisi tindak lanjut

Daftar risiko diintegrasikan dalam strategic Planning dan Program PMKP
Tim 3.2
Risk management		1. Daftar risiko dari permasalahan mutu
2. Integrasi risiko pada program PMKPMR dan Renstra		1. Daftar Riisiko https://drive.google.com/file/d/1o1yO5za1mLhhCWxrN9yuTwNehJEllEk0/view?usp=sharing

2. Program PMKPMR 2026
https://drive.google.com/file/d/1GvDuP8PDYwv0MVfJPohwlO-cjjUcGMF8/view?usp=sharing

3. Renstra
https://drive.google.com/file/d/1SakBcPh877FCTHXL5f1rqhrYyR-5SH55/view?usp=sharing
22
4EQuIP7 OWA 0625.3.3-MA-C-33.3 Manajemen Insiden

3.3-MA-C-3		Mendefinisikan/memformalkan bagaimana dukungan diberikan kepada pasien dan keluarga mereka yang terlibat dalam insiden yang memenuhi kebutuhan mereka, menerapkan proses dan kemudian mengevaluasi hasilnya.Jika terjadi kejadian yang merugikan, tidak ada pedoman/contoh yang jelas tentang bagaimana pasien/keluarga menerima dukungan.Contoh penerapan dukungan pasien bila terjad kejadian yang merugikan 1. Alur pelibatan pasien pada insiden
2. Berita acara insiden keselamatan pasien (contoh kasus)		1. Alur https://drive.google.com/file/d/1fERB2OLIZHDiZ96coAvzyUtCQQMUdbWP/view?usp=sharing

2. Berita Acara
https://docs.google.com/document/d/1xlv3-Z_tLcUhmjNDdoywsCFjD6293AT1/edit?usp=sharing&ouid=106960058293549465853&rtpof=true&sd=true		1. Alur


2. Berita Acara
https://drive.google.com/file/d/1u7lUfoSIQo4twaYHqbbbYV4lleui93ac/view?usp=sharing
23
5
EQuIP7 OWA 0625.3.4-MA-C-4
3.4 Umpan Balik dan Keluhan

3.4-MA-C-4

Mempromosikan partisipasi pasien/keluarga dalam memberikan umpan balik.Pada kuartal pertama tahun 2025, umpan balik dilaporkan dari 27 dari 1500 pasien rawat inap. Ada berbagai sarana umpan balik, dan umpan balik dipantau dan dilaporkan. Dalam diskusi dengan Rumah Sakit, disepakati bahwa kurangnya partisipasi menghadirkan peluang untuk perbaikan. Staf dapat memasukkan umpan balik atas nama Pasien/keluarga melalui portal SIPECO, dan ada titik umpan balik yang diaktifkan kode QR di seluruh rumah sakit.




Peningkatan partisipasi pasien dan keluarga dalam umpan balik layanan (kotak saran, email, google review, QR kritik dan saran, chat customer service)



Daftar Seluruh Umpan Balik		Tim 3.4 Feedback and ComplaintLaporan Evaluasi dan Umpan Balik Pasien Terhadap Pelayanan Tahun 2025 https://drive.google.com/drive/folders/1Ugm62sq2pyY8SiW6N1Ajha5Zv2QbpuOs?usp=drive_linkREPORT PATIENT EVALUATION AND FEEDBACK ON SERVICES 2025
24
6
EQuIP7 OWA 0625.4.1-MA-C-2
4.1 Manajemen Klinis dan Perusahaan

4.1-MA-C-2		Badan pengatur BMEH harus secara teratur meninjau aliran informasi melalui indikator utama. Pertimbangan harus diberikan pada kualitas indikator untuk mengatasi perubahan prioritas dan risiko Indikator umpan balik pasien dan masyarakat dalam beberapa kasus tidak mewakili kohort representasi pasien dan masyarakat yang memadai. Akibatnya, kualitas pengambilan keputusan perusahaan dapat menurun. Baik indikator kuantitatif maupun kualitatif yang disajikan kepada badan pengatur BMEH harus diperiksa secara berkala untuk menilai kualitas data yang digunakan untuk mengembangkan indikator.Evaluasi semua jalur umpan balik secara terintegrasiTim 4.1
Clinical and Corporate Management		laporan survei Kepuasan Pasien dan Bukti validasi Data

Dokumen KESSAN dan Feedback dari BPJS		1. Hasil Survei Kepuasan Pasien
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1ts06UQJoop-7EneR4e66MgjWYoXztlIz/edit?usp=sharing&ouid=106960058293549465853&rtpof=true&sd=true

2. Validasi data		Dokumen Kessan dan evaluasi dari BPJS, feedback dari BPJS
25
7EQuIP7 OWA 0625.4.2-MA-C-24.2 Perencanaan Strategis dan Operasional

4.2-MA-C-2		Proses perencanaan strategis dan operasional harus mendorong partisipasi yang lebih luas di antara para pemangku kepentingan utama dalam perencanaan, penyampaian, dan evaluasi layanan kesehatan Karena rendahnya frekuensi pertemuan publik dan pemangku kepentingan, perencanaan strategis dan operasional di beberapa area mungkin tidak menangkap kebutuhan pasien, masyarakat, dan organisasi rujukan yang sedang berlangsung. Adakan pertemuan publik dan pemangku kepentingan dalam penyusunan perencanaan strategis (telemedicine, Medical Tourism)Tim 4.2
Strategic and Operasional planning		1. Laporan Pelaksanaan Forum Konsultasi Publik Medical Tourism, feedback selama 2025 di kotak saran VIP
2. Laporan Pelaksanaan Forum Konsultasi Publik Matahati (Telemedesin), testimoni, pasien dan kepala desa
3. Laporan Pelaksanaan Forum konsultasi Pengampuan Mata		INDONESIAENGLISHKebijakan pelaksanaan FKP (frekuensi)

Testimoni pasien dan kepala desa
26
8EQuIP7 OWA 0625.4.3-MA-C-54.3 Informasi Perusahaan

4.3-MA-C-5		BMEH harus mengevaluasi proses manajemen rekam perusahaan dan klinis serta pengambilan informasi yang efektif untuk memastikan kepatuhan dan menemukan peluang untuk perbaikanSistem manajemen arsip perusahaan yang efektif harus dipertahankan melalui proses pembuatan dan penyimpanan arsip yang konsisten di seluruh organisasi sementara akses ke arsip dibatasi dengan tepat. BMEH menghasilkan sejumlah besar catatan perusahaan dan klinis karena pelaporan peraturan yang ekstensif. Oleh karena itu, kepatuhan terhadap pencatatan, pengendalian versi, peringkat risiko, dan manajemen arsip harus menjalani proses pemantauan dan evaluasi yang ekstensif.Evaluasi manajemen arsip dengan pendekatan manajemen risikoTim 4.3 Corporate Information1 Laporan Evaluasi Arsip
2. Bukti TL		1. Evaluasi Arsip
ARCHIVE MANAGEMENT EVALUATION REPORT.pdf

2. JDIH
JDIH.png
Laporan dengan Risiko Penelolaan arsip dan risiko saat bencana
27
9EQuIP7 OWA 0625.4.4-MA-C-64.4.Manajemen Informasi

4.4-MAC-6		Bekerja sama dengan staf untuk memastikan pengembangan berkelanjutan dan penambahan Aplikasi memenuhi kebutuhan mereka, dan memastikan rencana proyek mencakup evaluasi.Ini adalah pekerjaan yang sedang berlangsung. Akses sekarang sebagian terpusat melalui Aplikasi. Sejauh ini Aplikasi memiliki beberapa prosedur (pencarian kata kunci) (Standar Prosedur Operasional), beberapa kebijakan (Keputusan Keuangan) dan portal seperti SIPECO (entri umpan balik atas nama konsumen), SIPERI (templat), SIPRIMA (entri insiden), komunikasi SDM, dan di samping banyak pekerjaan yang terlibat dalam penerapan eMR, tim TI secara progresif menambah ini. Lihat juga Rekomendasi 4.3 MA C5.Pengembangan aplikasi. Evaluasi pemanfaatan aplikasi (Log pengembangan terdokumentasi)

Aplikasi yang terintegrasi		Tim 4.4
Information management		1. Dokumen Proses Pengembangan aplikasi
2. Dokumen Monitoring dan Evaluasi Pemanfaatan aplikasi (penentuan aktif tidak aktifnya sebuah aplikasi)
28
10EQuIP7 OWA 0625.5.2-MA-C-25.2 Dukungan Tenaga Kerja

5.2-MA-C-2		Kebutuhan pelatihan, pendidikan, dan pengembangan karyawan harus dievaluasi melalui proses yang lebih terstruktur di seluruh organisasi yang dengan jelas menyelaraskan kebutuhan strategis dan operasional organisasi Proses penilaian kinerja saat ini terjadi setiap bulan; terkadang frekuensi penilaian yang tinggi dapat menjadi kontraproduktif, oleh karena itu sebagai peluang peningkatan lebih lanjut, BMEH harus mempertimbangkan untuk meninjau hasil proses manajemen kinerja. Laporan training need assesmen terstrukturTim 5.2
Worksforce Support		Training Need Assement Pelatihan/Peningkatan Kompetensi
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100