ABCDEFGHINOPQRSTUVWXYZ
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MODELO DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS
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Auditoría comprendida entre el período
Referencia P.T.
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Preparado por:
Fecha:Versión: 1
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Revisado por:
Fecha:B-DEI 001
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Aprobado por:
Fecha:
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OBJETIVO
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Todas las organizaciones deben propender que sus auditores formalicen el entendimiento de las políticas y el reconocimiento de prácticas que son admitidas por la organización durante su vinculación, por lo cual, todo el equipo de auditoría debe entender y firmar la declaración de conflictos de interés.
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Tipo de declaración
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Fecha de la declaración /actualización
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Cliente
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Código del cliente
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Nombre del funcionario
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Cargo
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Yo ________________________________, con documento de identificación _________________, vinculado a la organización XYZ desde ________________________ , y quien para la fecha de ___________________, me encuentro desempeñando el cargo de ______________________, declaro que conozco y doy cumplimiento a la Política de Conflictos de Interés de la organización _________________, expedida el ____________________________.

Confirmo que no tengo conflictos de interés económico o personal, ni mis familiares hasta ____________grado de consanguinidad con el cliente ____________, entidades afiliadas o relacionadas para desempeñar las funciones y el cargo que me han sido asignados, incluyendo las siguientes:
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1. Ni yo, ni ningún miembro de mi familia, es empleado, representante legal, director o propietario de acciones, ni directa e indirectamente tenemos derechos o cualquier otro interés en el cliente ______________, entidades afiliadas o relacionadas con contratos celebrados con el cliente _____________, incluyendo clientes, proveedores y colaboradores directos.

2. Ni yo, ni ningún miembro de mi familia, tenemos relación directa e indirecta con el cliente ___________, entidades afiliadas o relacionadas, accionistas mayoritarios, o cualquier funcionario encargado de tomar decisiones, que pueda dar origen a un potencial conflicto de interés o que razonablemente generen un conflicto futuro.

3. Ni yo, ni ningún miembro de mi familia, tienen una relación sentimental con algún empleado del cliente ______________, entidades afiliadas o relacionadas, que pudiera afectar la objetividad, independencia o dar origen a un potencial conflicto de interés o que razonablemente generen un conflicto futuro.

4. Yo como empleado de _________________, declaro que NO he generado influencia en decisiones relacionadas con otorgamiento de contratos o celebración de transacciones con el cliente _____________ a favor mío, de mi familia, amigos u organización alguna en las que yo o mi familia inmediata tenga interés alguno.

5. Ni yo, ni mis familiares, tenemos préstamos, deudas o cuentas por cobrar con el cliente __________, entidades afiliadas o relacionadas, accionistas o colaboradores directos.

6. Ni yo, ni ningún miembro de mi familia, consideramos en un futuro tener intereses directos o indirectos con el cliente ________________, entidades afiliadas o relacionadas.

7. No tengo ningún tipo de investigación penal o de carácter tributario por parte de las autoridades.

8. Ni yo, ni mis familiares, tenemos vínculos que nos puedan catalogar como una figura pública.

9. Tengo conocimiento de la prohibición que existe para mí y para mi familia de ser empleado, accionista, proveedor, cliente, tener beneficios o tener relaciones sentimentales con algún funcionario del cliente__________, entidades afiliadas o relacionadas, mientras ejecuto las funciones asignadas por la compañía ______________
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Tengo conocimiento de la prohibición de divulgar información del cliente ______________________, que me ha sido suministrada y he tenido acceso en el ejercicio de mis funciones, sin la autorización escrita de su Representante Legal y si no es de disposición pública, cumpliendo con las políticas de ética y confidencialidad definidas por _____________________.
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Toda la información entregada en la presente declaración es real y veraz, pudiendo ser verificada por la organización ________________, en el momento que se requiera.
Me comprometo a reportar cualquier tipo de actividad ilícita que identifique durante el desarrollo de mi trabajo y sobre algún asunto que genere conflicto de interés para mí y para mi familia.
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OBSERVACIONES ADICIONALES Y/O ACLARACIONES
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