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雲林縣立東和國中退休教師含熱心人士奬助學金申請書
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申請人姓名班級座號 年 班 號
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申請日期 年 月 日
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戶籍地址
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身份證字號出生年月日
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家長姓名聯絡電話
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申請類別【請勾選】1.【 】參加縣級以上音樂、美術、體育、藝文比賽成績優異，榮獲個人第 名
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2.【 】參加縣級以上音樂、美術、體育、藝文比賽成績優異，榮獲團體第 名
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3.【 】五學期成績平均七十分及綜合表現甲等以上之清寒學生。
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4.【 】本校教師指導學生 人成績優異，榮獲第 名。
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清寒學生 身 份【 】低收入戶 【 】導師證明
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 【 】村(里)長清寒證明
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申請金額新台幣 仟 佰元整
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導師簽章並加註意見
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審核欄
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註冊組長學務主任會計校長
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教務主任總務主任
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發放日期 年 月 日
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