ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBTBUBVBWBX
8
NoNamaJenis KelaminJenjangKelasNISNNIKTempat Lahir Tgl LahirUsia (Ulang tahun terakhir)NIK ORANG TUA/IBUNAMA LENGKAP ORANG TUA/IBUAlamatNo. HPDisabilitasHasil Pemeriksaan FisikCO ANALYZERKesimpulanIMUNISASI
9
Faktor Resiko Gula Darah AnakResiko MalariaGejala Cemas RemajaTalasemiaGejala Depresi RemajaKesehatan Produksi PutraKesehatan Produksi PutriTingkat Aktifitas FisikKelayakan Tes KebugaranPerilaku MerokokFaktor Resiko HepatitisFaktor Resiko TBPenyakit Kusta Anak SekolahPenyakit SkabiesGiziKimia DarahTekanan DarahTelingaTajam PenglihatanGigi (Jumlah Karies)Kebugaran (Kelas 7-9)
10
BB (kg)TB (cm)Indeks Massa Tubuh (kg/m2)IMT/U (SD)Status GiziHasil Pemeriksaan mmHgKlasifikasiGangguan TelingaSerumen TelingaInfeksi (Cairan) TelingaTajam PenglihatanMata SehatPenggunaan KacamataWaktuKlasifikasi
11
PLYaTidakYaTidakYa (1/2/3/4)Ya (1/2/3)Ya (1/2)Ya (1/2/3)Ya (1/2/3)Ya (1/2/3)0/1/2/3/4/5/6 hariYa (1/2/3/4)Ya (1/2)Ya (1/2/3/4/5/6/7/8)Ya (1/2/3/4)YaTidakYaTidakGizi Buruk
< -3SD
Gizi Kurang
-3SD sampai < -2SD
Gizi Baik
-2SD sampai +1SD
Gizi Lebih
> +1SD sampai +2SD
Obesitas
> +2SD
GDSHBNormal: Sistolik dan diastolik < persentil 90Prahipertensi: Sistolik dan diastolik ≥ persentil 90 tetapi <persentil 95, atau 120/80 mmHg tetapi < persentil 95Hipertensi tingkat 1: Sistolik dan diastolik diantara persentil 95 dan persentil 95 +12 mmHg
atau 130/80 mmHg -138/89 mmHg
Hipertensi tingkat 2: Sistolik atau Diastolik ≥ persentil
95 + 12 mmHg atau ≥140/90 mmHg
KananKiriKananKiriKananKiriMata Kanan 6/6-6/9Mata Kanan <6/9Mata Kiri 6/6-6/9Mata Kiri <6/9KananKiriTidakYaNormalKaries (1,2,3,>3)Baik sekali/ BaikCukupKurang/Kurang sekaliHasil CO Analyzer (1,2,3,4,5,>5)RujukTidak RujukImunisasi Yang di TerimaTanggal ImunisasiNo. Batch
12
1Alif Ahza TsaaqibLSMP731301655953174091806131008Depok18/06/2013
3174091806131008
Jl Sadar raya No 46 Rt 3 Rw 4 Ciganjur , Jagakarsa, Jakarta Selatan08569010171vv00000040000vv48.3145.09413.9124/85tidaktidaktidaktidaktidaktidakvvNormalNormalv24
13
2Annisa Bilqis HumairahPSMP731407678443276094704140003Depok7/4/2014Jl. Lestari No. 44 Gandulvv11,3031,2,350201vv45145.08714,1109/74NormalNormalAdaAdaTidakTidakvvvvvv
14
3Annisa Kaisa RizqiPSMP701348148833301225108130001Cilacap11/8/2013Pesona Cilebut 2 Blok EB01 no 02, Cilebut Barat, Sukaraja, Bogor, Jawa Baratvv00001,240000vv34,55148.08912,885/62NormalNormalAdaAdaTidakTidakvvvvvv
15
4Aufar Alfath LubisLSMP701347916523276041511130001Depok15/11/2013
3276056110830008
Jl Raya krukut perumahan coridia residence no B15 limo depok 165128176329284vv00000040000vv38.8149.010912.7109/75tidaktidaktidaktidaktidaktidakvvNormalNormalv14
16
5Bielna Emily AsmaraPSMP701427480253173085311141006jakarta13/11/2014
3174064210800012
Elite Three Residence A 1 Jl. Masjid Jami Al Akhyar no. 31 Gandul Cinere Depok81286789723VV00000000000VV38155.08514.698/56TidakTidakTidakTidakTidakTidakvvNormalNormalv1v
17
6Dhafin Azka PutrantoLSMP701393026703329141612130005Brebes16/12/2013
3276095701810001
Jl. H. SAUMIN CINERE RT 004/RW 008, CINERE, DEPOK, JAWA BARAT85813711410vv00000050000vv46.4152.09813.3101/64tidaktidaktidakadatidaktidakvvNormalNormalvv4
18
7Dzakira Talita ZahraPSMP701431390483276094206140001Depok2/6/2014
3276095205800001
Jln. Lestari No.93 RT.039/RW 007 Gandul Cinere Kota Depok817825820vv000301,2,350200vv46.3149.08513111/75tidaktidaktidaktidaktidaktidakvvNormalNormalvv
19
8Fazila Zea AgashyPSMP731369319853671115505130001tangerang15/05/2013Residen Pratical house blok C 12A81319747625vv00030160000vv40.3149.0861396/67tidaktidakADAADAtidaktidakvvNormalNormalvv
20
9Fereshteh Freyja FirdausPSMP701350659823174097001131009jakarta30/01/2013Gandaria Residence No 3F Jalan Gandaria VI KaV A RT 08 RW 02 JagakarsaYA
21
10Hanania Azmi AthifaPSMP701444350863276096301140001jakarta23/01/2014
3276046905720005
Jl. Pangkalan Jati II No. 62, RT 005 RW 002, Pangkalan Jati, Cinere, Depok81310274701vv000001,210200vv42.9150.08713.9120/95tidaktidaktidaktidaktidaktidakvvNormalNormalv1
22
11Keisha Adzkiya AzkadinaPSMP731441685203276095808140002jakarta18/08/2014Komplek BPK V Gandul
081386211106
vv00000140000vv54.4160.09213.9103/64tidaktidaktidaktidaktidaktidakvvNormalNormalvv
23
12Kenzie Danish El Hammam WaskitoLSMP701377510953276042712130002Depok27/12/2013PURNAMA RESIDENCE BLOK B1 NO.5 RT002/001 LIMO DEPOKvv0000060000VV27,5136.08713,493/62NormalNormalAdaAdaTidakTidakvvNormalNormalvv3
24
13Kyara Aqeela NurdiansyahPSMP731369773653276096206130004jakarta22/06/2013JL MUSHOLA AT-TAQWA RT 008/ RW 008 NO. 85 GANDUL, CINERE, DEPOKVV000001,200200VV43.95157.010014.288/61TidakTidakAdaTidakTidakTidakvvNormalNormalvvv
25
14Muhammad Eshan Mikhail syamsuLSMP731206991363174091802121008jakarta18/02/2012jl. Manggis no. 49YAv0000060000vv65,8174.09115,2107/73Normal NormalTidakTidakTidakTidakvvNormalNormalvv3
26
15Muhammad Exsha DafikhamLSMP701442449263521032401140004Ngawi24/01/2014
3521034105940001
Dsn bungkus DS ngrayudan RT 06 RW 04 jogorogo Ngawi Jawa Timu85655331755VV0000060000VV37151.09412.493/59NormalNormalTidakTidakTidakTidakVVVVVV0>5
27
16Muhammad Fahmi MuttaqinLSMP731483157111571011902140002jambi19/02/2014Jl. Pulo Panjang No. 17 RT. 02 RW. 08 Cinere Depok Jawa Baratvv0000024000vv34,5135.09914,998/68NormalNormalTidakTidakTidakTidakvvvvv12
28
17Muhammad Faiz Athariq IlhamLSMP701338628453276090610130002Depok6/10/2013Jl margasatwa no. 4 c pondok labu Jakselvv0000040000vv47.35155.09613,2114/70NormalNormalTidakTidakTidakTidakvvvvvv2
29
18Muhammad Gadzikraniv PahleviLSMP701345487543276090106130002Depok1/6/2013Jl. Pintu Air 3 No.6H
30
19Muhammad Raffa Ikhsan AliLSMP731381517493276092809130003jakarta28/09/2013jl waren No 45B RT 05/07 kel gnadul kec cinere Depokvv0000020000vv55,8152.07913,8113/74NormalNormalTidakTidakTidakTidakvvvvvv2
31
20Mutiara Malyka DinvaniaPSMP701462267493174095708141010Depok17/08/2014Jl Jambu Ii Rt 001/011 no 10 Jagakarsavv0000010000vv30,3147.08513,279/62NormalNormalTidakTidakTidakTidakvvvvvv2
32
21Naura Syifa El-AlbyPSMP731480088283674064902140001Tangerang Selatan9/2/2014
3674066408860005
Citra Prima Serpong 2, Blok BB 3 no.6, Kel Keranggan, Setu, Tangsel.81381292161VV000001,260000VV45.9150.08514.2118/79NORMALNORMALTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKVVVVVVVV1
33
22Rahmania Fadhilah PutriPSMP701499184743276096603140001Depok26/03/2014
3276095312760001
Jl. Melati 1 No. 68A Gandul Cinere8151861579VV00001,220000VV48.4151.09114.9112/79NORMALNORMALADAADTIDAKTIDAKVVVVVV0
34
23Sabina Adzkiya RahmanPSMP731399655873174036409131002Bekasi24/09/2013
Jl Kemang Barat 1 no 37 RT 007 RW 005 Kel. Bangka Kec. Mampang Prapatan Jakarta Selatan
2
35
24Adimas Putra RifaiLSMP701390776963174063101131004Jakarta31/01/2013Jl. KH. Muhasyim II Cilandak RT 011/ RW 008 Kel. Cilandak Barat Kec. Cilandak
087774461044
VV00000000000VV70.2180.09116.1113/67TidakTidaktidaktidakTidakTidakvvNormalNormalvvv
36
25Ahmad Ghozali KhairiLSMP701393163363174030707131004Jakarta7/7/2013Jl Kemang Utara VIIC Jakarta Selatan
37
26Alana Latisha PutriPSMP731332724733174016112131004Depok21/12/2013
3174014911820006
JL LEMBAH INDAH NO 41 RT 001/002 KEL. KRUKUT KEC. LIMO DEPOK 1651281317707055VV00001,220000VV54.6152.010514.6117/70NORMALNORMALTidakTidakTidakTidakVVVVVV0
38
27Alisha Hana maulana putriPSMP701414224803276095404140001Depok14/04/2014
3276046408820002
Jl.H.jaeran no.25 rt 03 rw 01 cinere depok
081212436947
VV00000202,3000VV34.7145.010913.5102/72TidakTidakTidakTidakTidakTidakvvNormalNormalvvv
39
28Arfan Deja Aidan RoyyanLSMP701327874773276091811130003Depok18/11/2013Green andara residence blok B2/07 Andara Jakarta Selatan
40
29Arla Nabil AkbarLSMP731306226913174041908131004Jakarta19/08/2013
3174045208780013
Jl.Gandaria Ujung 1 RT 11 RW 2 no 45D87881641479VV00000040000VV72.6155.01114.6126/92TidakTidakadaadaTidakTidakvvNormalNormalvvv4
41
30Asyrofunnisa SaifullahPSMP731328063653276094911130002Depok9/11/2013
3276094508840001
Jl musholla atqwa no 1 RT 08 RW 08 gandul Cinere Depok8588647758VV000001,220000VV65.95160.08111.7103/70TidakTidakTidakTidakTidakTidakvvNormalNormalvvv
42
31Athifah Rafifatu Rifda SetiawanPSMP701493447863276045302140002Jakarta13/02/2014
3276047009930001
Jl. Madrasah kp.utan no.32 rt.04/07 krukut limo depok 1561287885267682VV000001,230000VV47156.0971586/68NORMALNORMALTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKVVVVVV01
43
32Farhan Syahdan AthallaLSMP701395961943276092610130001Jakarta26/10/2013Jalan rangu IV no.4 ,komp AL ,pangkalan jati , pondok labuVV00000000000VV48160.09614.8114/69TidakTidakadaadaTidakTidakvvNormalNormalvvv1
44
33Feiyaz Rezkya AhmadPSMP701318695483174092509131005Jakarta25/09/2013317409709820010Jl. RM Kahfi I No. 17 Cipedak82113930879VV00000130000VV65160.010115.7115/70NORMALNORMALTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKVVVVVV0
45
34Gendis AulielmyraPSMP731486850983276046505140001Depok25/05/2014Perum Bukit Nirvana B9,Grogol,Limo,Depok
085710228330
VV00000010200VV30.6145.09514.2104/71TidakTidakTidakTidakTidakTidakvvNormalNormalvvv
46
35Imouto Amani HanaPSMP731225091683174096012121004Jakarta20/12/2012
3174094608760003
Jalan kramat no 90 rt 05/08 tanah baru beji depokVV000001,250200VV43145.08413.5105/59TidakTidakadaTidakTidakTidakvvNormalNormalvvv
47
36Keysha Putri HumairaPSMP731421283243276094202140001Jakarta2/2/2014
1371025208750001
Jl. Tanah Lot Blok M3 Limo81374098289VV00001,130000VV39.9198.09715.193/66NORMALNORMALTidakTidakTidakTidakVVVVVVV0
48
37Khalisah Lubna SalsabillaPSMP701494344833276095604140001Jakarta16/04/2014
3276096408880001
JALAN HAJI LIMUN NO 5 RT 002/00281288348435VV0000110000VV62.4161.010215102/81NORMALNORMALTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKVVVVVV0
49
38Marsya Anindy MaheswariPSMP701478532793174066201141010Jakarta22/01/2014
3174066201141010
Jl Pringgodani RT03 RW03 Kel Pondok Labu Kec. Cilandak Jakarta Selatan
081806293818
VV000001,2,320000VV49.9149.01149.7105/67TidakTidakadaadaTidakTidakvvNormalNormalvvv
50
39Muhammad Alfar Zikri KusumaLSMP701338874653276090803130001Jakarta8/3/2013
3276045709730005
Cluster Graha Cinere Modern Blok B3/06, Jl. Wahid Khasim, Limo, Depok81286584108VV00000000002VV27.25145.09712.992/66TidakTidakadaadaTidakTidakvvNormalNormalvvv3
51
40Muhammad Azzam PramajundyLSMP701328574653276090912130005Jakarta9/12/2013Jl. H. Usman No. 198 RT 013/05 Gandul Cinere Depok81381313603VV0000060000VV57155.011214.1119/76NORMALNORMALTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKVVVVVV04
52
41Nadhifa Putri AsyilahPSMP731325545573174095811131001Jakarta18/11/2013
3174094808830003
Jl. Jagakarsa gg. Saamah rt. 7/4 no. 101D81281575188VV00001,230000VV46.3147.012715.5110/76NORMALNORMALTIDAKTIDAKTIDAKTIDAKVVVVVV0
53
42Nasya Azzahra Putri ArifinPSMP701420102503276096905140001Jakarta29/05/2014
3276044705840002
Jalan Haji Naidih no. 304 Cinere 1651487875655515VV01,2,301,2,301,2,320000VV38.2150.014215.5105/69TidakTidakTidakTidakTidakTidakvvNormalNormalvvv
54
43Rafan Adliansyah FathirLSMP731482819243276092002140002Depok20/02/2014Jl. Musholla at taqwa the villas kav, 5 gandul81311333880VV1000000000VV74.2160.09314.2129/81NORMALNORMALadaadaTidakTidakVVVVVV02
55
44Shidqie Aqra MidhoLSMP701369739283171060409131005Jakarta4/9/2013
3171066502830004
Raden Saleh II Cikini - Jakarta Pusat82125789983yaV00000060000VV50.8148.09812.6107/72TidakTidakadaadaTidakTidakvvNormalNormalvvv2
56
45Sultan Zaki Athallah PrasetyaLSMP701341161243172021712131005Jakarta17/12/2013
3172026411800006
Jl. Warakas I / 2 Tanjung Priok Jakarta Utara82198281698VV00000050000VV52162.09915.5119/74TidakTidakTidakTidakTidakTidakvvNormalNormalvvv2
57
46Zahirah Abharina ZuranyPSMP701358472033172044409131010Jakarta4/9/2013
3671136807880003
Jl. Pangkalan Jati 2 no.140 Cinere Depok 1651385697645266VV00000030000VV65.7155.010314.5107/83TidakTidakTidakTidakTidakTidakvvNormalNormalvvv
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107