ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAY
1
記入日：
年月日
2
フリガナ生年月日
3
氏名年（西暦年）
4
月日
5
住所〒
6
7
8
電話学校名
（学年）		学校年
9
（入学前のときは予定学校）
10
趣味・特技
11
12
健康状態
13
14
特記事項
(配慮すべき事柄など)
15
16
17
紹介者・友人
18
19
20
21
保護者名
22
23
24
連絡先
携帯番号
25
26
e-mail
27
28
その他
29
30
31
32
33
以下への同意（お願い）確認
34
●この運動（活動）の主旨に同意し、活動に関しては可能な限りご協力をお願いします。
35
●この運動をより正しくご理解いただくための情報を提供します。（講習会など）
36
●本活動は、適正な安全対策と準備をして推進していますが、万が一の事故発生時のために、「共済保険」(そなえよつねに共済)に加入していただきます。
37
38
●この活動を推進している成人はすべてボランティアで行っています。皆様のご協力と善意のもとに成り立っていることをご理解ください。
39
40
ご署名
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100