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厚生労働大臣杯　全国身体障害者ゴルフ大会 第32回ザ・チャレンジドゴルフトーナメント　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
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サ ポ ー ト プ レ ー ヤ ー　（健常者）　　　参　加　申　込　書
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　　　　　　　　　　　　　　　 　【　同じ組の障害者プレーヤーのサポートをお願いします　】
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ふりがな
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氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　性別　　□男　・　□女
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生年月日Ｔ ・ S ・ H　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日　　　　　　　　（年齢）　　　　　　　　才
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住所（自宅）
　〒　　　　　　　　　-　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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＊勤務先の場合は社名を記入
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連絡先
　ＴＥＬ　　　　　　　　-　　　　　　　　　　-　　　　　　　　　　ＦＡＸ　　　　　　　　　-　　　　　　　　　　-　
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　携帯電話番号及び緊急連絡先　　　　　　　　　　　　 　-　　　　　　　　　　-
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　メール　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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参加回数
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回目　　　　　　　　　　・　　　　　　　　　初参加
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交流会出席確認
　11月2日 チャレンジド交流会参加　　　　　　 　する　　　　　　・　　　　　しない　　　　　　　（参加費無料）
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お振込み金額　 内　　　訳　①参加費用
14,000円		プレー費 12,000円　　
参加費 2,000円[食事（朝・昼・表彰式）・記念品]		14,000 円
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②ご協賛
1口 1,000円		【　　　　　　　　　　　　　　】 口円
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お振込み金額合計円
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送迎バスの利用11月2日交流会　グリーンパーク津　⇔　津CC
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　11月3日大会当日　　グリーンパーク津　→　津CC、津CC　→　津駅西口
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【　通信欄　】 ＊記念品ポロシャツサイズ(JP)　S ・ M ・ L ・ XL ・ 3L (〇印下さい)
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オプション11/2　ゴルフ　ハーフラウンド 　　（料金 5,000円　税別、　料金は当日フロントにて徴収します）
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希望者のみ11/2　ゴルフ　１Ｒプレー　　　　　（料金 10,000円　税別、　料金は当日フロントにて徴収します）
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振込先　三菱UFJ銀行　名古屋営業部　普通　6891579　　トクヒ）ニホンザ・チャレンジドゴルフキョウカイ
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連絡先　　　ＮＰＯ法人日本ザ・チャレンジドゴルフ協会　　Ｔel 059-253-6605　Fax 059-237-3612　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒514-0077　三重県津市片田長谷町30番地　津カントリー倶楽部内　　Mail : challenged@tsu.co.jp
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【お願い】
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　＊E-MAILアドレス・FAXをお持ちの方は、必ずご記入ください。
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＊事務局記入欄申込受付フロー　
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