ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
สัญญายืมเงินเลขที่
วันที่ส่วนที่ 1
3
ชื่อผู้ยืมเงิน
จำนวนเงิน บาท
4
5
ใบเบิกค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปปฏิบัติงาน
6
7
ที่ส่วนงานคณะวิศวกรรมศาสตร์
8
วันที่
9
10
เรื่อง
ขออนุมัติเบิกค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปปฏิบัติงาน
11
เรียนคณบดี
12
13
ตามคำสั่ง/บันทึกที่
ลงวันที่
ได้อนุมัติให้
14
ข้าพเจ้าตำแหน่ง
15
สังกัดพร้อมด้วย
16
17
18
เดินทางไปปฏิบัติปฏิบัติงาน
19
โดยออกเดินทางจาก
20
o บ้านพัก o สำนักงาน o ประเทศไทย
ตั้งแต่วันที่
เดือน พ.ศ. เวลา น.
21
และกลับถึง o บ้านพัก oสำนักงาน oประเทศไทย
วันที่เดือน พ.ศ. เวลา น.
22
รวมเวลาไปปฏิบัติงานครั้งนี้
วันชั่วโมงนาที
23
ข้าพเจ้าขอเบิกค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปปฏิบัติงานสำหรับ
o ข้าพเจ้า o คณะเดินทาง ดังนี้
24
ค่าเบี้ยเลี้ยงเดินทางประเภท
จำนวนวันรวมบาท
25
ค่าเช่าที่พักประเภท
จำนวนวันรวมบาท
26
ค่าพาหนะรวมบาท
27
ค่าใช้จ่ายอื่น
รวมบาท
28
รวมทั้งสิ้นบาท
29
จำนวนเงิน (ตัวอักษร)
30
31
ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายการที่กล่าวมาข้างต้นเป็นความจริง และหลักฐานการจ่ายเงินที่ส่งมาด้วย จำนวน ฉบับ
 ฉบับ
32
รวมทั้งจำนวนเงินที่ขอเบิกถูกต้องตามกฏหมายทุกประการ
33
34
35
ลงชื่อผู้ขอรับเงิน
36
(
37
ตำแหน่ง
38
39
40
41
42
ได้ตรวจสอบหลักฐานการเบิกจ่ายเงินที่แนบถูกต้องแล้ว
อนุมัติให้จ่ายได้
43
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้
44
45
ลงชื่อลงชื่อ
46
()()
47
ตำแหน่งตำแหน่ง
48
วันที่วันที่
49
50
51
ได้รับเงินค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปปฏิบัติงาน จำนวน
บาท
52
()
ไว้เป็นการถูกต้องแล้ว
53
54
55
ลงชื่อ
ผู้รับเงิน/ผู้รับเงินยืม
ลงชื่อผู้จ่ายเงิน
56
()()
57
ตำแหน่งตำแหน่ง
58
วันที่วันที่
59
จากเงินยืมตามสัญญาเลขที่
วันที่
60
61
62
หมายเหตุ
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
คำชี้แจง1.
กรณีเดินทางเป็นหมู่คณะและจัดทำใบเบิกค่าใช้จ่ายรวมฉบับเดียวกัน หากระยะเวลาในการเริ่มต้นและ
73
สิ้นสุดการเดินทางของแต่ละบุคคลแตกต่างกันให้แสดงรายละเอียดของวันเวลาที่แตกต่างกันของบุคคลนั้น
74
ในช่องหมายเหตุ
75
2.
กรณียื่นขอเบิกค่าใช้จ่ายรายบุคคล ให้ผู้ขอรับเงินเป็นผู้ลงลายมือชื่อผู้รับเงินและวันเดือนปีที่รับเงิน กรณีที่มี
76
การยืมเงิน ให้ระบุวันที่ที่ได้รับเงินยืม เลขที่สัญญายืมและวันที่อนุมัติเงินยืมด้วย
77
3.
กรณีที่ยื่นขอเบิกค่าใช้จ่ายรวมเป็นหมู่คณะ ผู้ขอรับเงินมิต้องลงลายมือชื่อในช่องผู้รับเงิน ทั้งนี้ ให้ผู้มีสิทธิ
78
แต่ละคนลงลายมือชื่อผู้รับเงินในหลักฐานการจ่ายเงิน (ส่วนที่ 2)
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100