ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
સંમતિ પત્રક
2
3
પ્રતિ
4
આચાર્ય શ્રી ....................................................................
5
.....................................................................
6
7
વિષય : મારા પુત્ર /પુત્રી /પાલ્ય ને કોવિડ-19 રસીકરણ માટે સંમતિ આપવા બાબત .
8
9
સવિનય ઉપરોક્ત વિષય ના અનુસંધાને જણાવવાનું કે મારો પુત્ર / પુત્રી /પાલ્ય
10
નામ : ............................................................................. ધોરણ .................... વર્ગ .........
11
માં આપની શાળા માં અભ્યાસ કરે છે, સવિનય કોવિડ 19 ની હાલની પરિસ્થિતિમાં સરકાર શ્રી
12
દ્વારા નિયત કરવામાં આવેલ 12 થી 14 વર્ષના વિદ્યાર્થીઓના રસીકરણ કાર્યક્રમ અંતર્ગત
13
હું મારા પુત્ર / પુત્રી /પાલ્ય ને આ સાથે રસીકરણ માટેની સંમતિ આપું છુ . કોવિડ 19 સામેના
14
રક્ષણ માટે સરકારશ્રી , આરોગ્ય વિભાગ અને શાળા દ્વારા સૂચિત તમામ નિયમો અને સૂચનો
15
મને અને મારા પુત્ર /પુત્રી /પાલ્ય ને માન્ય રહેશે . મારો પુત્ર /પુત્રી / પાલ્ય શાળામાં
16
ફરજિયાત માસ્ક પહેરશે ,સલામત અંતર રાખશે અને કોવિડ 19 ની તમામ ગાઈડ લાઇન નું
17
ચુસ્તપણે પાલન કરશે જેની હું આ સાથે બાહેધરી અને રસીકરણ માટે સંમતિ આપું છુ ॰
18
19
મોબાઈલ નંબર :..........................................
20
સહી ................................................................
21
22
23
સંમતિ પત્રક
24
25
પ્રતિ
26
આચાર્ય શ્રી ....................................................................
27
.....................................................................
28
29
વિષય : મારા પુત્ર /પુત્રી /પાલ્ય ને કોવિડ-19 રસીકરણ માટે સંમતિ આપવા બાબત .
30
31
સવિનય ઉપરોક્ત વિષય ના અનુસંધાને જણાવવાનું કે મારો પુત્ર / પુત્રી /પાલ્ય
32
નામ : ............................................................................. ધોરણ .................... વર્ગ .........
33
માં આપની શાળા માં અભ્યાસ કરે છે, સવિનય કોવિડ 19 ની હાલની પરિસ્થિતિમાં સરકાર શ્રી
34
દ્વારા નિયત કરવામાં આવેલ 12 થી 14 વર્ષના વિદ્યાર્થીઓના રસીકરણ કાર્યક્રમ અંતર્ગત
35
હું મારા પુત્ર / પુત્રી /પાલ્ય ને આ સાથે રસીકરણ માટેની સંમતિ આપું છુ . કોવિડ 19 સામેના
36
રક્ષણ માટે સરકારશ્રી , આરોગ્ય વિભાગ અને શાળા દ્વારા સૂચિત તમામ નિયમો અને સૂચનો
37
મને અને મારા પુત્ર /પુત્રી /પાલ્ય ને માન્ય રહેશે . મારો પુત્ર /પુત્રી / પાલ્ય શાળામાં
38
ફરજિયાત માસ્ક પહેરશે ,સલામત અંતર રાખશે અને કોવિડ 19 ની તમામ ગાઈડ લાઇન નું
39
ચુસ્તપણે પાલન કરશે જેની હું આ સાથે બાહેધરી અને રસીકરણ માટે સંમતિ આપું છુ ॰
40
41
મોબાઈલ નંબર :..........................................
42
સહી ................................................................
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100