ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
В Стипендиальную комиссию факультета/Высшей инженерной школы
3
4
ЗАЯВКА
5
кандидата на назначение повышенной государственной академической стипендии (ПГАС)
6
7
ФИО кандидата (полностью)
8
Факультет (полное наименование)
9
Уровень образования (бакалавриат/специалитет/магистратура)
10
Курс
11
Учебная группа
12
Направление деятельности, по которой претендует кандидат на ПГАСУчебная деятельность
13
Контактный телефон
14
15
В порядке статьи 9 ФЗ РФ от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных» представляю право ФГБОУ ВО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова» осуществлять все действия с моими персональными данными (в том числе информацией о размере повышенной государственной академической стипендии), включая сбор, систематизацию, хранение, накопление, обновление, изменение, использование, обезличивание, уничтожение, а также посредством внесения их в электронную базу данных, отчётными документами в целях размещения информации на официальном сайте и средствах массовой информации для популяризации учебной, научно-исследовательской, культурно-творческой, общественной, спортивной деятельности в университете.
Ознакомлен, что в случае представления заведомо ложной информации в предоставленных документах, мне может быть отказано в назначении повышенной государственной академической стипендии.

16
17
"____" ______________2025 г. ___________________________________________________
18
 Подпись кандидатаФамилия И.О.
19
20
! Заполняется Стипендиальной комиссией факультета / Высшей инженерной школы
21
22
23
"____" ______________2025 г. ___________________________________________________
24
 Подпись лица, принявшего документыФамилия И.О.
25
26
Решение Стипендиальной комиссии после проверки документов
27
Соответствие / Несоответствие критеряим ПГАСБаллы кандидата при подаче документовБаллы кандидата после выверки Стипендиальной комиссией
28
29
30
Рекомендовать / Не рекомендовать студента на назначение ПГАС (нужное подчеркнуть)
31
32
"____" ______________2025 г. ___________________________________________________
33
 Подпись председателя Стип.комиссии факультетаФамилия И.О.
34
35
36
37
Форма достижений кандидата
38
УЧЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
39
40
Личные достижения студента за период с февраля 2024 г. по февраль 2025 г. включительно (кроме критерия по оценкам "отлично")
41
№ п/п *Наименование мероприятия /проекта, организатор мероприятияДокумент, подтверждающий достижениеДата выдачи документа
(день, месяц и год)
Статус мероприятия /проектаБалл
42
43
Соответствие критерию: Получение студентом только оценок «отлично»:
44
в течение 2 следующих друг за другом промежуточных аттестаций (предусмотренных календарным учебным графиком), предшествующих назначению ПГАС Прилагается распечатанная электронная зачетная книжка (портфолио, выписка) за все семестры обучения8 баллов
45
в течение 3 следующих друг за другом промежуточных аттестаций (предусмотренных календарным учебным графиком), предшествующих назначению ПГАС Прилагается распечатанная электронная зачетная книжка (портфолио, выписка) за все семестры обучения10 баллов
46
 в течение 4 и более следующих друг за другом промежуточных аттестаций (предусмотренных календарным учебным графиком), предшествующих назначению ПГАСПрилагается распечатанная электронная зачетная книжка (портфолио, выписка) за все семестры обучения12 баллов
47
Соответствие критерию: Получение студентом награды (приза) за результаты проектной деятельности и (или) опытно-конструкторской работы:
48
вузовский4 балла
49
региональный6 баллов
50
Всероссийский конкурс опытно-конструкторских работ, Министерство науки и высшего образования РФДиплом 2 степени3/1/2024всероссийский8 баллов
51
международный10 баллов
52
53
54
55
Соответствие критерию: Признание студента победителем или призером олимпиады, конкурса, соревнования, состязания и иного мероприятия, направленных на выявление учебных достижений студентов:
56
Республиканская олимпиада по юриспруденции, Министерство образования ЧувашииДиплом 1 степени3/1/2024региональный6 баллов
57
Всероссийская олимпиада по физике, Министерство науки и высшего образования РФДиплом 1 степени3/1/2024всероссийский8 баллов
58
международный10 баллов
59
60
61
62
ИТОГО:22 балла
63
*сквозной единый номер
64
65
"____" ______________2025 г. ___________________________________________________
66
 Подпись кандидатаФамилия И.О.
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100