Isian Formulir Penilaian Prakualifikasi CSMS.xlsx

	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
1
2	ISIAN FORMULIR PENILAIAN PRAKUALIFIKASI CSMS
3
4	NO	ITEM		PENILAIAN				SCORE ACUAN MAX	KETERANGAN VERIFIKASI DOKUMEN	KETERANGAN VERIFIKASI LAPANGAN
5				DOKUMEN			LAPANGAN
6				YA	TIDAK	SCORE	SCORE
7	1	KOMITMEN DAN KEBIJAKAN
8		a.	Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan HSE?					3
9		b.	Apakah kebijakan HSE tsb sudah disosialisasikan & dipahami oleh seluruh pekerja ?					2
10		c.	Apakah kebijakan HSE tsb ditanda tangani pimpinan tertinggi ?					3
11		d.	Apakah kebijakan HSE tersebut secara berkala di review/dimutakhirkan sesuai kondisi internal & eksternal perusahaan ?					3
12		e.	Apakah Perusahaan Saudara mempunyai organisasi HSE ?					3
13		f.	Apakah perusahaan saudara memiliki program Inspeksi Manajemen HSE ?					3
14		g.	Apakah hasil temuan Inspeksi Manajemen HSE selalu ditindak lanjuti ?					3
15		h.	Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan rapat–rapat rutin tentang HSE ?					3
16		i.	Apakah perusahaan saudara memiliki program kampanye HSE ?					3
17		j.	Apakah perusahaan saudara melaksanakan audit HSE pada setiap pekerjaan ?					3
18	Sub Total 1					0	0	29
19	2	PEMBINAAN
20		a.	Apakah perusahaaan saudara mempunyai program pembelajaran/pelatihan (teori & praktek) HSE					4
21		b.	Apakah perusahaan saudara memiliki program pelatihan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?					3
22		c.	Apakah perusahaan saudara mempunyai program orientasi HSE bagi karyawan baru?					3
23		d.	Apakah perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan kesehatan pekerja secara berkala?					3
24		e.	Apakah perusahaan saudara memberikan kesempatan kepada para pekerja untuk mengikuti seminar atau semacamnya yang berkaitan dengan aspek HSE?					2
25		f.	Apakah pegawai perusahaan saudara ada yang memiliki sertifikat Ahli K3 Umum?					3
26		g.	Apakah pegawai perusahaan saudara memiliki kompetensi sesuai bidang pekerjaan?					4
27		h.	Apakah pegawai perusahaan saudara ada yang memiliki sertifikat K3 lainnya (misalnya Petugas Peran Kebakaran, Operator Pesawat Angkat Angkut, dan lain-lain)?					3
28	Sub Total 2					0	0	25
29	3	PROSEDUR
30		a.	Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur keadaan darurat?					2
31		b.	Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami oleh semua pekerja?					2
32		c.	Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan untuk menghadapi dan mengatasi keadaan darurat?					2
33		d.	Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)?					2
34		e.	Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden HSE?					2
35		f.	Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur investigasi kecelakaan HSE?					2
36		g.	Apakah perusahaan saudara mempunyai Standard Operating Prosedur (SOP) semua peralatan?					2
37		h.	Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur yang mensyaratkan pemenuhan aspek HSE terhadap penyediaan dan penggunaan berbagai material kebutuhan operasi?					2
38		i.	Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan bahan berbahaya dan beracun (B3)?					2
39		j.	Apakah perusahaan saudara mempunyai program gerakan hidup sehat?					2
40		k.	Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas?					2
41		l.	Apakah perusahaan saudara memiliki dan menerapkan panduan / referensi (buku, standard, kumpulan peraturan perundangan) tentang HSE?					2
42	Sub Total 3					0	0	24
43	4	PROSEDUR
44		a.	Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa dan mensertifikasi secara rutin semua peralatan operasi?					3
45		b.	Apakah perusahaan saudara memiliki ketentuan yang mengatur pengunaan alat pelindung diri (APD)?					3
46		c.	Apakah perusahaan saudara menyediakan alat pelindung diri (APD) pada setiap pekerja yang akan melaksanakan pekerjaan?					2
47		d.	Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan kebakaran serta penanganan kecelakaan kerja?					3
48	Sub Total 4					0	0	11
49	5	IDENTIFIKASI DAN PENGELOLAAN BAHAYA
50		a.	Apakah perusahaan saudara mengindentifikasi dan menganalisa setiap potensi bahaya dan resiko yang terkait dengan aktivitas operasional perusahaan ?					3
51		b.	Apakah setiap potensi bahaya dan resiko yang diidentifikasi telah ditentukan rencana mitigasi dan monitoringnya ?					3
52	Sub Total 5					0	0	6
53	6	LAIN - LAIN
54		a.	Apakah perusahaan saudara memiliki program implementasi aspek HSE lainnya (diluar dari daftar pertanyaan sebelumnya)?					3
55		b.	Pengaturan apa yang ada diperusahaan anda saat ini untuk mengawasi dan memantau kinerja K3?					2
56	Sub Total 6					0	0	5
57	Total Score					0	0	100
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100