LAPORAN PERUBAHAN DATA (MASUK, KELUAR, DLL) (5).xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M	N
1
2	LAPORAN DAFTAR TENAGA KERJA MASUK
3
4	NAMA BADAN USAHA /PERUSAHAAN		:
5	KOTA /KAB (UNIT BADAN USAHA)		:
6	NO VIRTUAL ACCOUNT		:
7	NO TELP KANTOR /PIC		:
8
9	NO	NIK / KITAS / KITAP	NO KARTU BPJS	NAMA LENGKAP TENAGA KERJA	PISAT (P/I/S/A)	JK	FASKES		GAJI / UPAH	IURAN		TOTAL IURAN	TERHITUNG MASUK	KETARANGAN
10				NAMA LENGKAP TENAGA KERJA		JK	FASKES		GAJI / UPAH	IURAN		TOTAL IURAN	TERHITUNG MASUK	JIKA PBI (FORM TERLAMPIR)
11				(sesuai dgn KTP / Kartu BPJS)		(L/P)	DR UMUM / KLINIK / PUSKESMAS	DOKTER GIGI	(perbulan)	4% (PEMBERI KERJA)	1% (PEKERJA)	(5%)	(Tgl/Bln/Thn)	JIKA MANDIRI (BUKTI BAYAR TERLAMPIR)
12	1									Rp -	Rp -	Rp -
13	2									Rp -	Rp -	Rp -
14	3
15	4
16	5
17	JUMLAH								-	-	-	-
18
19
20		Pontianak, …...........20
21		Mengetahui Pimpinan Perusahaan											Pontianak, …................. 20
22													Diterima
23
24		NAMA PIC/PIMPINAN											Petugas BPJS
25		JABATAN
26
27	Catatan :
28	1.	Batas cut off pelaporan setiap tanggal 20 per bulan untuk aktif atau masuk tagihan di iuran bulan depan
29	2.	Batas cut off input melalui Aplikasi Edabu tanggal (H-1 AKHIR BULAN), unutk perubahan di bulan depan
30	3.	Khusus WNA (Lampirkan SCAN KITAS dan PASPOR)
31	4.	Jika Mutasi peserta dari Segmen PBI (lampirkan form pernyataan keluar PBI APBN/ APBD)
32	5.	Jika Mutasi dari peserta Mandiri (PBPU) dan posisi sudah lunas/bayar (lampirkan Scan Bukti Bayar Iuran)
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100