コピー1.要支援等からの重度化予防のための生活機能情報連絡票（ケアマネジャーから）（入力用）.xlsx

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5																年		月		日
6	宛先		医療機関名								発信元	事業所名
7												住　所
8												ＴＥＬ
9												ＦＡＸ
10			かかりつけ医						先生			E-mail
11			かかりつけ医						先生			担当者名
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14											介護度
15	利用者	氏名										申請中		要支援	1		2
16		氏名												要介護	1		2
17		生年月日			明	大	昭	平		年		月	日生（			歳）
18																			次回受診予定日
19	ご挨拶	突然のご連絡をご容赦ください。上記ご利用者様の介護保険におけるケアマネジャーです。標記の内容について気がかりな状況がみられましたので、情報提供させていただきます。どうぞよろしくお願い致します。
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21																				月	日
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24	項目	主な生活機能情報
25		➀認知機能　　②服薬状況　　③IADLの状況　　　　④運動機能　　⑤栄養状態　　➅閉じこもり
26		⑦口腔機能　　⑧排泄　　　　⑨うつ傾向の有無　　⑩睡眠　　　　⑪疼痛
27		※上記の番号を選んで下記にご記入ください
28	報告内容	項目番号		（　　）		）
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32		項目番号		（　　）		）
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36		その他、介護保険サービスの利用状況、生活環境など伝えておきたい情報があればご記入ください
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40		キーパーソンについて情報があればご記入ください（間柄、住所、氏名、連絡先、年齢、連絡可能な時間など）
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45	※ご不明な点がございましたら、お手数ですが上記発信元までご連絡いただきますようお願いいたします。
46	姫路市医療介護連携会議にて作成
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