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認定スクールトレーナー受講者応募申込書
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フリガナ性 別生年月日 (年齢）
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氏 名男
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※西暦(yyyy/mm/dd)で記入
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勤 務 先
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勤 務 先　住所
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連絡用メールアドレス
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携帯電話番号
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理学療法士免許証
理学療法士名簿登録番号
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日本理学療法士協会の会員番号（8桁）
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専門分野（運動器、神経、内部障害、小児、教育　等）
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所属ブロック（大津、湖南、湖西、湖北、湖東、甲賀、東近江）
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滋賀県理学療法士会での役職
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登録理学療法士の取得者であるはいいいえ
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認定・専門理学療法士の取得者であるはいいいえ
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公益財団法人運動器の健康・日本協会主催の少年野球指導者講習会修了者であるはいいいえ
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日本理学療法士協会以外の他団体の資格取得者である
（JSPO-AT、NSCA-CPT　等）		はい
（資格名を記載してください）		いいえ
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児童生徒等の運動器の健康増進と健全な成長・発達に寄与、学校保健活動の推進役を引き受ける事が可能であるはいいいえ
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滋賀県理学療法士会において、継続的にこの事業の中核的な役割として士会のリーダーを継続して引き受ける事が可能であるはいいいえ
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第2期養成講習会に自ら参加できるはいいいえ
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社会活動（学校保健分野、スポーツ分野、小児分野、地域理学療法の内容に関連する実務経験の有無はいいいえ
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はいの場合、活動形態、内容、介入の回数、頻度、対象、契約の有無等を記載してください。
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学術活動：過去3年以内の発表、論文投稿、学位がある場合は記載してください。（学会名称、テーマ）
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受講動機
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「認定スクールトレーナー」取得後の今後の展望
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