૧. શિક્ષકનું સેવાપોથી મુજબનું પૂરું નામ :-

૨. હોદ્દો :-

૩. વિભાગ :-

વિષય :-

૪. હાલની શાળાનું નામ :-

૫. પે સેન્ટરનું નામ :-

૬. તાલુકો :-

૭. હાલની શાળામાં દાખલ તારીખ :-

૮. જન્મતારીખ :-

૯. ખાતામાં દાખલ તારીખ :-

૧૦, જો વધથી આ શાળામાં આવેલ હોય તો વખતો વખત વધ પહેલાની શાળાની દાખલ તારીખ :-

૧૧. નોકરીનું વૃતાંત( નિમણૂંકથી લઈ આંતરીક બદલીની અરજી સુધી)

૧૨. કપાત પગારી રજાની વિગત

૧૩. હાલની શાળામાં નોકરીની લંબાઈ અરજી કર્યા તારીખે (કપાત પગારી રજા બાદ કરતાં)

૧૪. માંગણી મુજબ બદલી માટે સિનિયોરીટીની તારીખ:-

૧૫. અન્ય:-

૧૬. અરજીનો પ્રકાર (સિનિયોરીટી/અગ્રતા) જો અગ્રતા હોય તો કઈ? :-

મજકૂર શિક્ષકની અન્ય હકીકત નીચે મુજબ છે.

૧. વિધવા/વિધૂર અંગેનો લાભ અગાઉ બદલીમાં લીધેલ છે કે કેમ? :-

૨. વાલ્મીકી અંગેનો લાભ અગાઉ બદલીમાં લીધેલ છે કે કેમ? :-

૩. અપંગતા અંગેનો કે વાલ્મીકી અંગેનો લાભ વિદ્યાસહાયક ભરતીની સ્થળ પસંદગી વખતે કે અગાઉ અદલીમાં લીધેલ છે કે કેમ? :-

૪. પતિ/પત્નિ કિસ્સામાં અગ્રતાનો લાભ અગાઉ બદલીમાં લીધેલ છે કે કેમ? :-

આથી આ પ્રમાણપત્ર આપવામાં આવે છે કે

તાલુકો

ની ઉપર મુજબની તમામ વિગત શાળા/કચેરીના રેકર્ડ

શિક્ષકની સહી

મુશિશ્રીની સહી/સિક્કો

પે સેન્ટર મુ.શિ.શ્રીની સહી/સિક્કો

તાલુકા પ્રાથમિક શિક્ષણાધિકારીશ્રીની સહી/સિક્કો