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預 告 登 記 同 意 書
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茲為請求權人 聲請保全下列不動產所有權移轉之請求權，立同意書人爰依土地法第79條之1
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規定同意所有下列之不動產向地政機關辦理預告登記，恐口無憑，立此為據。
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此致
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地政事務所
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不動產標示：
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土地標示建物標示
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鄉鎮市區段小段地號權利範圍建號門牌權利範圍
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立同意書人：(簽章)
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身分證字號：
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中華民國 年 月 日
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