ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
LOGO GARUDA
2
Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota…..
3
4
LAPORAN SISA DAN/ATAU PENGGUNAAN SISA DAK FISIK
5
6
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas Sisa DAK Fisik dan/atau Penggunaan Sisa DAK Fisik dengan rincian sebagai berikut:
7
8
Tahun Anggaran Sisa
Jumlah Sisa
Jumlah Penggunaan Sisa
Jumlah Sisa DAK di RKUD
9
s.d. 2023………
10
2024………
11
2025………
12
…
13
Total sisa………
14
15
16
REKAPITULASI PENGGUNAAN SISA DAK FISIK PER BIDANG
17
NomorBidangNilai SP2D BUD
18
………
19
20
21
Total Penggunaan…
22
23
PENGGUNAAN
24
No.Tahun Anggaran SisaTahun PenggunaanBidangUraian Kontrak/KegiatanKontrakCapaian OutputSP2D BUDTanggal Input
25
NomorTanggalPenyediaNilaiVolumeSatuanNomorTanggalNilai
26
………………………………
27
28
29
Total Nilai Kontrak…Total Nilai SP2D BUD…
30
31
Bukti-bukti kontrak dan realisasi pembayaran kepada pihak ketiga yang tercantum dalam Laporan ini, disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional
32
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.
33
________________, ________
34
Gubernur/Bupati/Walikota ….....
35
36
Nama
37
NIP
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100