ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Tên đơn vị: ………………………………
2
Mã đơn vị: ……………………………….
3
Địa chỉ: ………..……………….……….
4
DANH SÁCH LAO ĐỘNG THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN
5
Số:…… tháng ….. năm ……
6
7
STTHọ và tênMã số BHXHCấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, nơi làm việcTiền lươngTừ tháng, nămĐến tháng, nămGhi chú
8
Hệ số/Mức lươngPhụ cấp
9
Chức vụThâm niên VK (%)Thâm niên nghề (%)Phụ cấp lươngCác khoản bổ sung
10
ABC12345678910
11
ITăng
12
I.1Lao động
13
1Nguyễn Thị A123456789Phó Chánh thanh tra Sở A4,74 0,40 19%06/201509/2015số 11/QĐ-SởA
14
2Nguyễn Văn BThanh tra viên Sở A3,335%06/201509/2015số 12/QĐ-SởA
15
I.2Tiền lương
16
1Nguyễn Văn C22223333334,980,4029%02/201509/2015……….
17
Cộng tăng
18
IIGiảm
19
II.1Lao động
20
21
II.2Tiền lương
22
23
IIIKhác
24
25
Cộng giảm
26
27
Tổng số Sổ BHXH đề nghị cấp: ………
28
Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: ………….…….
Ngày …..tháng ….. năm …….
29
Người lập biểuĐơn vị
30
Ký, ghi rõ họ tênKý, ghi rõ họ tên, đóng dấu
31
32
33
34
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101