入会申込書_20220328.xls

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1				統計科学研究会入会申込書
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3	ふりがな
4	氏　名											印
5	ローマ字
6											年　　　　　月　　　　　日生
7	紹介者氏名											印
8	最終学歴						大学			学部			学科
9				博士課程修了
10	卒業年度		年	修士課程修了				学　位
11				卒業
12	勤　務　先
13	住所	〒
14	職　　　名
15	英　訳
16
17	研究分野
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19		〒
20	現　住　所
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22	連　絡　先	TEL		（　　　　　）
23		メールアドレス
24	連絡送付先	1. 　勤務先住所				2.　現住所					（○をつけて下さい）
25	入会年月日				年			月	日
26		入会金	：個人会員					1,000円
27			;　賛助会員					1,000円
28		年会費	：個人会員					無料
29			：賛助会員					無料		＊令和4年(2022年)4月より施行
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