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　ＦＡＸ送信番号 ： 0776-23-2866
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（公財）福井県予防医学協会　健診渉外課　　平澤　行　
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令和7年度インフルエンザ予防接種申込書
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事 業 所 名
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住　　　　所 〒TEL　　　　　　　お客様ご負担 850円 　 （税込）
65歳以上の方で福井市内に住所を有する方
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※日中、連絡のつく番号の記入をお願いいたします（携帯番号可能）
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担当者 ・ 電話 担当者名FAX
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(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　氏　　　　名令和6年度インフルエンザ
予防接種通知書を持参する方のみ　(ご負担無し）
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性別生年月日住所地（市・町）保険証番号希望日①希望日②
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ﾌｸｲ　 ﾖﾎﾞｳ　　 ※記入例　　　　　　　　　　　　　　　　　福井　予防男1975.4.1福井市和田2丁目1006番地93-180112301011/1011/21〇×
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※ 当日の集金はございません。事業所様・個人様の料金ご負担分につきましては、後日請求書を発行させて頂きますのでお振り込みをお願い致します。
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※ 領収書につきましては発行致しかねますので予めご了承下さい。
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※ 福井市内に住所を有する方で接種日現在が65歳以上の方は福井市から送られてきた「令和7年度インフルエンザ予防接種通知書」をお持ち頂ければ料金のご負担が無く、予防接種を受ける事
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 ができます。
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