ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FORMULIR PENGADUAN KEPESERTAAN SUBSIDI LISTRIK UNTUK RUMAH TANGGA
11
12
PERNYATAAN
13
Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
14
1.       Informasi yang saya berikan adalah benar dan dapat digunakan untuk keperluan pemerintah.
15
2.       Jika dikemudian hari informasi tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya maka formulir ini dinyatakan tidak sah.
16
17
18
19
( …………………………………………………………………………….)
20
Tandatangan & Nama Jelas
21
22
KETERANGAN PELAPOR
23
24
1Nama Pelapor*
25
26
2Nomor KPS / KKS
27
28
3Nomor Telepon/HP
29
30
4Dusun / Lingkungan*
31
32
5Alamat *
33
34
No
RT
RW
Kode Pos
35
36
6Desa/Kelurahan"
37
38
7Kecamatan
39
40
8Kabupaten/Kota
41
42
9Provinsi
43
44
45
10
Status Kepemilikan Listrik *
1
Pelanggan PLN
No Pelanggan / ID Pelanggan
46
47
48
49
2
Bukan Pelanggan PLN
50
51
A
Listrik Non PLN
B
Tidak Memiliki Listrik
52
53
54
11Jenis Pengaduan: *1
Permohonan sambungan listrik baru dengan tarif bersubsidi (Pasang Baru)
55
56
2
Permohonan menjadi pelanggan tarif listrik bersubsidi (Pelanggan)
57
58
3
Permohonan tidak menjadi pelanggan tarif listrik bersubsidi (Pelanggan).
59
60
61
12Kepemilikan: *A
Mobil
Jumlah
0
Unit
62
63
B
Sepeda Motor
Jumlah
0
Unit
64
65
C
Kapal Motor
Jumlah
0
Unit
66
67
68
13
Pemanfaatan listrik di rumah*
A. Usaha Produktif
Ya
Tidak
69
70
B. Penerangan
Ya
Tidak
71
72
C. Pemanas Air
Ya
Tidak
73
74
D. Komputer
Ya
Tidak
75
76
E. Lemari Es
Ya
Tidak
77
78
F. AC
Ya
Tidak
79
80
G. Televisi
Ya
Tidak
81
82
Catatan: * Wajib diisi
83
FORMULIR INI TIDAK DIPUNGUT BIAYA
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100