ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQAR
1
2
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
3
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
4
FORMULIR PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
5
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL / CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) harus diisi. (Lihat petunjuk)
6
Jenis Perubahan :
Permohonan Wajib Pajak
Perubahan Data Secara Jabatan
7
8
Nomor LHPt:
9
10
(diisi oleh petugas)
11
12
A.
IDENTITAS WAJIB PAJAK
13
14
1.
Nomor Pokok Wajib Pajak*
15
16
2.
Nama Wajib Pajak*
17
18
19
Gelar Depan
Gelar Belakang
20
21
B.
PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
22
23
1.
Perubahan Kategori Wajib Pajak
1.
Orang Pribadi
24
25
2.
Wanita yang telah hidup terpisah berdasarkan putusan hakim (HB)
26
27
3.
Istri dengan perjanjian pemisahan harta dan penghasilan (PH)
28
29
4.
Istri memilih menjalankan hak dan kewajiban perpajakan terpisah (MT)
30
31
5.
Warisan yang belum terbagi sebagai satu kesatuan menggantikan yang berhak (WBT)
32
33
2.
Perubahan Identitas Wajib Pajak
34
Nama Wajib Pajak
35
36
37
Gelar Depan
Gelar Belakang
38
39
Tempat/ Tanggal lahir (tgl-bln-thn)
 /
40
41
42
Status Perkawinan
1
Kawin
2
Tidak Kawin
43
44
Nomor Kartu Keluarga
45
46
Kebangsaan
Indonesia
NIK :
47
48
Asing
Negara Asal:
49
50
No. Paspor:
51
52
No. KITAS/ KITAP:
53
54
Nomor Telepon/ Telepon Seluler
55
(handphone)
56
Surel (email)
57
58
3.
Perubahan Identitas Wakil Wajib Pajak Warisan Belum Terbagi
59
Nama Wajib Pajak
60
61
62
Gelar Depan
Gelar Belakang
63
64
Tempat/ Tanggal lahir (tgl-bln-thn)
 /
65
66
67
Nomor Kartu Keluarga
68
69
NPWP Wakil Wajib Pajak
70
71
Kebangsaan
Indonesia
NIK :
72
73
Asing
Negara Asal:
74
75
No. Paspor:
76
77
No. KITAS/ KITAP:
78
79
Nomor Telepon/ Telepon Seluler
80
(handphone)
81
Surel (email)
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100