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１３－２－３　　　　　　　　　　　　　　　　競技会用健康申告書 (様式３）
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大 会 名令和7年度第6回関西UJボクシング大会　第5回全日本UJフレッシュボクシング大会大会期間令和 　7年 　10月 　11日 ～ 　10月 12日
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氏 　名生年月日／年齢　　　　　 　　年　　　　月　　　　日 生　（　　　　　歳）
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所属 (学校名等)学年　　　年階級
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１．直近２年間のことについて当てはまるものに○印をつけ、"あり”の場合 は詳しく記入してください。
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① 外傷歴
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なし　　・　　あり 　頭部外傷（強い打撃や衝撃をうけた）　時期〔 30日未満 ／ 30日以上前 ～ 1年未満 ／ 1年以上前 〕
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 　骨折･脱臼 〔 部位：　　　 　　 ／ 時期： ／ 手術： あり・なし 〕
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 　靱帯損傷 〔 部位：　　　 　　 ／ 時期： ／ 手術： あり・なし 〕
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 　筋挫傷 (肉離れ) ・ 突き指 ・ 腰痛 ・ 関節炎 〔 部位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕
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 　その他外傷〔 部位：　　　 　　 ／ 時期： ／ 手術： あり・なし 〕
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② 他の病歴（病院受診・手術・投薬を必要としたもの）
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なし　　・　　あり 　病名〔　　　　　　　　 　　　　　　　　〕　／ 時期〔　　　　　　　 　　　　　　〕　　　　　
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 　入院： あり・なし ／ 手術： あり・なし ／ 現在の投薬： あり・なし
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 　病名〔　　　　　　　　 　　　　　　　　〕　／ 時期〔　　　　　　　 　　　　　　〕　　　　　
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 　入院： あり・なし ／ 手術： あり・なし ／ 現在の投薬： あり・なし
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③ 上記1) 2)のいずれかでも "あり”の場合、今大会出場にあたっての医師の許可
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なし　　・　　あり
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④ TUE（治療使用特例）申請が必要な薬物申請
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なし　　・　　あり　申請〔　済み　・　未　〕
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⑤ 競技（出場）停止の有無
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なし　　・　　あり　いつから〔 令和　　　 年　　　 月　　　 日 〕 ／ 停止期間〔 　　　日間 〕 ／ 停止解除許可〔 あり ・ なし 〕
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２．現在の体の状態について教えてください。
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① ソフトコンタクトレンズ装着の有無
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なし　　・　　あり
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② 歯列矯正の有無（※ 矯正器に適合するマウスピースと診断書が必要）
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なし　　・　　あり　部位〔　上　・　下　・　上下とも　〕　
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③ 今大会に向けての減量
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なし　　・　　あり　全体で〔　　　　　kg〕 ／ 1カ月で〔　　　　　kg〕 ／ 直近1週間で〔　　　　　kg〕
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④ 下記のような体調不良があれば、下の表に○印をつけ申告して下さい（※ 全員／競技日記載）
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　頭痛・頭重感　立ちくらみ・めまい　耳の症状　目の症状
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　胸の痛み・しめつけ　胸のドキドキ・息苦しさ　かぜ症状　胃腸症状
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　排尿異常　手足の痛みや腫れ　手足の動かしづらさ　しびれ・けいれん
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　食欲低下　だるさ・疲労感　気分の不調　その他の不調
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【競技会健診確認欄】
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／／／／／／日付指導者署名医事委員㊞
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上記体調不良があれば ○印をつける →／
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 ※ 以下、女子のみ／
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妊娠または妊娠の可能性がある／
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月経中（何日目か記載）／
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月経に伴う症状／
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乳房の症状・変形・欠損／
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 選手の状態を確認し、上記の項目に偽りのないことを認めます。
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 スポーツエントリーズチェック　　　　　 年　　 月　 　 日 指導者署名：　 　　　　　　　　　　 　／ 医事委員㊞　　　　　　
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【18歳未満の場合】上記の項目に偽りのないことを確認し本競技会に出場することを、親権者または法定代理人として承諾します。
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 競技会出場の承諾　　　　　　　　　　　 年　　 月 　　 日 親権者または法定代理人署名 (自署)：　　　　　　　　　　　　　　　　
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