ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
介護老人保健施設訪問リハビリテーション利用約款
2
（介護予防訪問リハビリテーション利用約款）
3
4
（約款の目的）
5
第１条介護老人保健施設 梅の木（以下「当施設」といいます）は、要介護状態
6
または要支援状態と認定された利用者（以下「利用者」といいます）に対
7
し、介護保険法に基づき、可能な限り自宅で自立した日常生活を営むこと
8
ができるよう訪問リハビリテーションを提供します。また、利用者および
9
その家族は、当施設に対してサービスにかかる料金を支払うことに同意し、
10
本約款の目的とします。
11
12
（適用期間）
13
第２条　
14
　　1.本約款は、利用者が介護支援専門員を通じて当施設に訪問リハビリテー
15
ション利用同意書を提出した時点で効力を有します。利用者の介護保険
16
認定が更新された場合、再度の同意が必要です。
17
　　2.利用者は、介護支援専門員を介して居宅サービス計画書および診療情報
18
提供書を提出後、当施設のサービスを申し込みます。介護老人保健施設の
19
医師から発行された指示書に基づき、サービス提供が開始されます。
20
21
（利用者からの解除）
22
第３条利用者またはその家族は、当施設に対し利用中止の意思を伝えることにより、
23
サービスを解除することができます。利用中止の際には、ケアマネジャー
24
および関係機関にも速やかに連絡するものとします。また、正当な理由なく
25
キャンセルが行われた場合には、キャンセル料が発生することがあります。
26
27
（当施設からの解除）
28
第4条　 　当施設は、利用者及びご家族に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく
29
　　　　訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）サービスの利用
30
　　　　を解除・終了することができます。
31
32
①利用者が要介護認定において自立と認定された場合。
33
②利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画で定められた単位数を超
34
えた場合の利用。
35
③利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施
36
設サービスの提供を超えると判断された場合。
37
④利用者及びご家族が、 本約款に定める利用料金を1ヶ月分以上滞納し、そ
38
の支払いを督促したにもかかわらず14日間以内に支払われない場合。
39
⑤利用者が、当施設、当施設の職員に対して、利用継続が困難となる程度の
40
背信行為又は反社会的行為を行った場合。
41
⑥天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を
42
利用させることができない場合。
43
44
※上記の場合、その後の介護サービスの継続等について、 当施設ではでき得
45
　る範囲内で必要な援助、助言を行うものとします。
46
47
（利用料金）
48
第5条
49
　　1.　　利用者及びご家族は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく訪問リハビ
50
　　　　リテーション（介護予防訪問リハビリテーション）サービスの対価として、
51
　　　　別紙2の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が、
52
　　　　個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があ
53
　　　　ります。但し、当施設は、利用者の経済状況に著しい変動があった場合、上記
54
　　　　利用料金を変更することがあります。
55
　　2.　　当施設は、利用者及びご家族が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の
56
　　　　請求書及び明細書を、毎月10日までに送付し、利用者及びご家族は、連帯して
57
　　　　、当施設に対し、当該合計額をその月の２０日までに支払うものとします。
58
　　　　なお、お支払いの方法は別紙2に定める所によります。
59
　　3.　　当施設は、利用者又はご家族から、 1項に定める利用料金の支払いを受けた
60
　　　　ときは、利用者又はご家族が指定する送付先に対して、領収書を送付します。
61
62
（記録）
63
第6条
64
　　1.　当施設は、利用者の訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーショ
65
　　　　ン）サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了２年間は保管
66
　　　　します。
67
　　2.　　当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として
68
　　　　相当の対価をお支払い頂いてこれに応じます。但し、ご家族やその他の者
69
　　　　（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾、又はそれに変わ
70
　　　　るものがある場合に限り前項同様これに応じます。
71
72
（リハビリテーション会議）
73
第7条訪問リハビリテーション開始後、最初の6か月間は毎月リハビリテーション
74
会議を開催し、計画書を作成します。6か月以降は3か月ごとに会議を実施し、
75
計画書の見直しを行います。デイケアを併用している場合、先に開始された
76
サービスから6か月までの毎月リハビリテーション会議を開催し、以降3か月
77
ごとに会議を実施します。
78
79
（秘密の保持及び個人情報の保護）
80
第8条
81
　　1.　　当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基き、業務上知り得た
82
　　　　利用者又はご家族若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙３の
83
　　　　とおり定め適切に取扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、
84
　　　　法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されている事項の情報提供
85
　　　　の実施とそれ以外の情報提供については、当施設では、利用者及びご家族から
86
　　　　予め同意を得た上で行うこととします。
87
①介護保険サービス利用のための市町村、居宅介護支援事業所（地域包括支援
88
センター〔介護予防支援事業所〕）その他の介護保険事業者等への情報提供
89
あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。
90
②介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等、
91
なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを
92
厳守します。
93
　　2.前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
94
95
（緊急時の対応）
96
第9条
97
　　1.利用中に急病や事故が発生した場合、当施設は速やかに医師および家族に
98
連絡します。
99
　　2.必要に応じて、協力医療機関での診療を手配し、適切な医療支援を提供します。
100
　　3.前２項のほか、訪問ハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）