ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAM
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INSCRIPTION(S) au BASSENS CYCLO CLUB - Année 202631ème Saison
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Renseignez les cases à fond jaune : pour la licence, l'assurance et le questionnaire de santé, mettre un "X" devant la formule choisie, pour l'autorisation, répondre par OUI ou NON (minuscules ou majuscules).
Pour que les calculs se fassent, les noms, prénoms, dates de naissance et l'autorisation de diffuser ses coordonnées doivent être renseignés.
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ADULTE INDIVIDUEL
ou 1er adulte famille		2ème adulte famille3ème Adulte ou JEUNE ( - 25 ans)
Individuel ou famille (1)		3ème Adulte
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NOM :NOM :NOM :
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Prénom :Prénom :Prénom :
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Né(e) le : Né(e) le : Né(e) le :
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Portable : Portable : Portable :
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e-Mail :e-Mail :e-Mail :
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DECOMPTE :DECOMPTE :DECOMPTE :
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Cotisation BCC13,00 €Cotisation BCC13,00 €Cotisation BCC13,00 €
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Ä Licence FFCT ou Associé(e)Ä Licence FFCT ou Associé(e)Ä Licence FFCT
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Si première licence FFCT, cocher la caseSi première licence FFCT, cocher la caseSi première licence FFCT, cocher la case
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Licence30,50 €Licence15,00 €Licence15,00 €
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Associé(e) ou licencié(e) autre clubAssocié(e) ou licencié(e) autre clubAssocié(e) ou licencié(e) autre club
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Avec REVUE32,00 € / / / Avec REVUE32,00 € / / / Avec REVUE32,00 € / / /
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Ä Souscrit à l'assuranceÄ Souscrit à l'assuranceÄ Souscrit à l'assurance
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Petit Braquet26,50 €Petit Braquet26,50 €Petit Braquet26,50 €
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Grand Braquet76,50 €Grand Braquet76,50 €Grand Braquet76,50 €
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TOTAL :
TOTAL :
TOTAL :
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 Adhère au B.C.C. Adhère au B.C.C. Adhère au B.C.C.
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Ä A répondu au questionnaire médicalÄ A répondu au questionnaire médicalÄ A répondu au questionnaire médical
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Ä A fait un stage Maniabilité à VéloÄ A fait un stage Maniabilité à VéloÄ A fait un stage Maniabilité à Vélo
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Ä Utilise un VAEÄ Utilise un VAEÄ Utilise un VAE
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Ä Secourisme : est titulaire du PSC1Ä Secourisme : est titulaire du PSC1Ä Secourisme : est titulaire du PSC1
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 Ä Autorise le BCC à diffuser mes coordonnées
aux adhérents : Réponse obligatoire		 Ä Autorise le BCC à diffuser mes coordonnées
aux adhérents : Réponse obligatoire		 Ä Autorise le BCC à diffuser mes coordonnées
aux adhérents : Réponse obligatoire
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Ä S'engage à respecter les statuts et le réglement intérieurÄ S'engage à respecter les statuts et le réglement intérieurÄ S'engage à respecter les statuts et le réglement intérieur
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Signature :Signature :Signature :
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Adresse :( Fixe :TOTAL :
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Réglement :EspècesChèque (à l'ordre du BCC)
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Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion Bassens le
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Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat du BCC :
En application des articles 39 et suivants de la loi du 09-01-1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations vous concernant : Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir les informations vous concernant, veuillez vous adresser à la secrétaire
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(1) Pour les jeunes de 16 et 17 ans, fournir une autorisation parentale,
Pour les jeunes de moins de 16 ans, désigner la personne responsable :		Personne Responsable :
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A faire parvenir à la secrétaire sous forme ''papier'' après signature, soit à la séance d'inscription du mardi 06 janvier 2026 de 17 à 18 heures (Maison HENRY) soit par tout autre moyen avec Le réglement correspondant et, pour chaque licencié : le document Assurance, et, si utilisation d'un VAE, la Charte du Pratiquant VAE signée.
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