2. FORM F-1.03 (PINDAH).xlsx

	B	C	F	G	H	I	J	L	S	T	V	W	X	Z	AA	AH	AI	AJ	AK	AL	AN	AP	AU	AX
1
2
3	FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK																						F-1.03
4	Perhatikan
5	Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
6	1. Nomor KK		:
7
8	2. Nama Pemohon		:
9
10	3. NIK		:
11
12	4. Jenis Pemohon		:			D. SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN
13							Surat Keterangan Pindah
14							Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
15							Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
16							Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas
17
18	5. Alamat Asal		:																	RT		RW
19
20					a. Desa/ Kelurahan												b.	Kecamatan
21					c. Kabupaten/ Kota												d.	Provinsi
22						Kode Pos
23
24	6. Klarifikasi Kepindahan		:			Dalam satu Desa/Kelurahan atau yang disebut dengan nama lain
25						Antar Desa/ Kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu Kecamatan
26						Antar Kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kabupaten/kota
27						Antar Kabupaten/ Kota dalam satu Provinsi
28						Antar Provinsi
29
30	7. Alamat Pindah		:																	RT		RW
31
32					a. Desa/ Kelurahan												b. Kecamatan
33					c. Kabupaten/ Kota												d. Provinsi
34						Kode Pos
35
36	8. Alasan Pindah		:			Pekerjaan							Keamanan			Perumahan					Lainnya (sebutkan)
37						Pendidikan							Kesehatan			Keluarga					________________________
38
39	9. Jenis Kepindahan		:			Kepala Keluarga							Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
40						Kepala Keluarga dan seluruh anggota Keluarga								Anggota Keluarga
41
42	10. Anggota Keluarga		:			Numpang KK			Membuat KK Baru					KK Tetap
43	Tidak Pindah
44
45	11. Anggota Keluarga		:			Numpang KK			Membuat KK Baru					KK Tetap
46	yang Pindah
47
48	12. Daftar Anggota Keluarga yang Pindah
49
50		NO.	NIK										NAMA LENGKAP											SHDK*)
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63	Diisi Oleh Penduduk (Orang Asing) pemegang ITAS yang mengajukan SKTT dan OA Pemegang ITAP yang Mengajukan Surat Keterangan Kependudukan Lainnya
64
65	13. Nama Sponsor		:
66
67	14. Nama Sponsor		:		Organisasi Internasional				Pemerintah						Perusahaan
68
69					Perorangan				Tanpa Sponsor
70
71	15. Alamat Sponsor		:
72
73	16. Nomor dan Tanggal		:
74	KITAS dan KITAB						Nomor					Nomor Masa Berlaku
75
76	Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
77
78	17. Negara Tujuan		:
79
80	18. Alamat Tujuan		:
81
82
83
84	19. Penanggung Jawab		:
85
86	20. Rencana Pindah Tanggal		:	Tgl :				Bln :		Thn :
87
88
89
90
91	Mengetahui,																		Lamongan,
92	Kepala Dinas/ Suku Dinas/ UPT Dinas										Mengetahui,
93	Kependudukan dan Pencatatan Sipil										Kepala Desa/Lurah							Pemohon,
94
95
96
97
98
99	________________________
100