FORMULIR F-1.01 (Form Isian KK).xlsx

	A	B	C	D	E	F	H	I	J	K	M	O	P	S	V	X	Y	Z	AA	AC	AD
1	PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
2	DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
3	JALAN GAJAH MADA NO. 152 TELP. (0362 ) 25887
4	S I N G A R A J A
5	e mail : disdukcapil@bulelengkab.go.id
6
7																				F-1.01
8	FORMULIR BIODATA KELUARGA
9
10		PERHATIAN : isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR"
11		Pilih salah satu :
12				Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI
13
14				Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga Orang Asing
15
16				Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI dluar Negeri
17
18		DATA KEPALA KELUARGA
19		1.	Nama Kepala Keluarga/Name of Head of the Family					:
20
21		2.	Alamat/Address					:
22
23
24
25		3.	Kode Pos/Post Code					:					4. RT		5.RW			6. Jumlah Anggota Keluarga		orang
26
27		7.	Telepon/Telephone Number/Handphone					:
28
29		8.	Email					:
30
31		Kode Wilayah diisi oleh Petugas Kependudukan dan pencatatatn Sipil
32		DATA WILAYAH
33		9.	Kode-Nama Provinsi/Code -Province					:
34
35		10.	Kode-Nama Kabupaten/Kota/Code-Regency/Municipality					:
36
37		11.	Kode-nama Kecamatan/Code-Sub District					:
38
39		12.	Kode-Nama Kelurahan/Desa/Code-Village					:
40
41		13.	Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Sub-Village					:
42		Alamat di Luar Negeri (diisi oleh WNI di luar negeri)
43
44		1.	Alamat			:
45
46
47
48		2.	Kota			:								3. Provinsi/Negara Bagian :
49
50		4.	Negara			:
51
52		5.	Kode Pos			:							6. Jumlah anggota Keluarga					orang
53
54		7.	Telepon/Handphone			:
55
56		8.	Email			:
57
58		Diisi oleh petugas				:
59		Kode-Nama Negara				:
60
61		Kode-Nama Perwakilan RI				:
62
63
64
65
66		DATA ANGGOTA KELUARGA
67		Catatan :
68			- Bagi Penduduk WNI mengisi Kolom 2 s.d 6, 10 s.d 31, 38 s.d 41
69			- For Foreigners only, please fill column 2 to 13, 15 to 41
70			- Bagi WNI di luar wilayah NKRI mengisi nomor 2 s.d 31, 38 s.d 41
71
72		No.	Nama Lengkap								Gelar			Nomor Paspor		Tgl Berakhir Passport			Nama Sponsor
73		No.	Full name								Depan		Belakang	Passport Number		Date of Expiry			Sponsor name
74		(1)	(2)								(3)		(4)	(5)		(6)			(7)
75		1.
76		2.
77		3.
78		4.
79		5.
80		6.
81		7.
82		8.
83		9.
84		10.
85
86		No.	Tipe Sponsor		Alamat Sponsor					Jenis Kelamin		Tempat Lahir		Tanggal, Bulan, Tahun Lahir				Kewarganegaraan	No SK		Akta Lahir
87		No.	Type of Sponsor		Sponsor Address					Sex		Place of Birth		Date of Birth				Nationality	Penetapan WNI
88			(8)		(9)					(10)		(11)		(12)				(13)	(14)		(15)
89		1.
90		2.
91		3.
92		4.
93		5.
94		6.
95		7.
96		8.
97		9.
98		10.
99
100		No.	Nomor Akta kelahiran			Gol. Darah	Agama		Nama Organisasi Kepercayaan terhadap Tuhan YME						Status Perkawinan		Akta Perkawinan		Nomor Akta perkawinan		Tanggal Perkawinan