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（様式１‐Ａ表）
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2025年度　業績優秀者返還免除申請書
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西暦年月日
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独立行政法人日本学生支援機構理事長殿
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私は以下について承知したうえで、特に優れた業績による返還免除を申請します。なお、本申請書記載内容に相違はありません。
・免除認定を受けた場合、認定後に日本学生支援機構が行う特に優れた業績による返還免除に関するアンケートや調査に協力　
　することに同意します。
・（2023年度以降に博士（後期）課程及び博士医・歯・薬・獣医学課程において第一種奨学生として採用された者のみ）
　国立研究開発法人科学技術振興機構（ＪＳＴ）が実施する「科学技術イノベーション創出に向けた大学フェローシップ
　創設事業」又は「次世代研究者挑戦的研究プログラム（SPRING）」又は「国家戦略分野の若手研究者及び博士後期
　課程学生の育成事業（BOOST）次世代AI人材育成プログラム（博士後期課程学生支援）」の支援を受けた場合は、
　免除が取り消されることを承知しています。
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フ リ ガ ナ
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氏　　　名
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大学院名
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課程
該当の課程の□を
■にしてください		□修士（博士前期）課程□専門職学位課程□博士（博士後期）課程
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研究科名・専攻名学籍番号
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奨学生番号06生年月日西暦年月日
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□上記で選択した課程において、内定者として認定されている。
※該当する場合のみ、□を■にしてください。
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大学院における研究課題等
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概要
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業績の種類　
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（１）業績を証明する資料を添付し、申請書に書かれた資料番号を付記してください。
　　　（「機構に提出」欄は学校の事務取扱担当者が使用します。）
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（２）必要に応じて行を挿入してください。行の挿入により、表の形式及び記入項目に変更がなければ、頁数が３頁以上
　　　になっても構いません。
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業績の種類資料番号自己推薦順位
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1学位論文その他研究論文学位論文
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研究論文査読付き
原著論文		受賞
・表彰		※査読付き原著論文の有無、論文・学会で受賞・表彰は左欄に
　○を記載してください。
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学会での発表
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日本学術振興会の特別研究員に採用、または、民間財団等が公募している競争的資金を獲得することにより奨学金を辞退
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※論文及び学会での発表により機構以外の給付奨学金や外部資金を獲得した場合は、「研究論文」又は「学会での発表」の欄に記入し、「受賞・表彰」欄に〇をつけください。
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（様式１‐Ａ裏）
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業績の種類資料番号自己推薦順位
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2大学院設置基準第１６条に定める特定の課題についての研究の成果※修士課程の学生のみ対象
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3大学院設置基準第１６条の２に定める試験及び審査の結果※修士課程の学生のみ対象
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4(専攻分野に関連した)著書、データベースその他の著作物(1及び2に掲げるものを除く)
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5（専攻分野に関連した）発明
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6（専攻分野に関連した）授業科目の成績
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7（専攻分野に関連した）研究又は教育に係る補助業務の実績
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8（専攻分野に関連した）音楽、演劇、美術その他芸術の発表会における成績
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9（専攻分野に関連した）スポーツの競技会における成績
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10（専攻分野に関連した）ボランティア活動その他の社会貢献活動の実績（公益の増進に寄与した研究業績）
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