ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
東京
←　　審査開催地の都道府県名を必ず記入してください。
2
（公社）福岡県剣道連盟　会長　様
3
4
全剣連整理番号
5
6
剣　 道八　段　審　査　申　込　書
7
8
所属名会長承認印
9
　　
下記受審日の３条件のどれかに○をしてください
10
11
１日目２日目※1日目、2日目どちらで
も受審可能
12
13
1フ　リ　ガ　ナ（　性　別　）
14
氏 　　　 名　　男・女
15
16
2生　年　月　日
　西暦　　　　　年 月　　日
生（　　　　歳）
17
（年齢は審査会当日満年齢）
18
19
職業　（　　　　　　　　　）
20
3〒
21
現　 住 　所
22
ＴＥＬ
23
24
4七段受領年月日
　西暦　　　　年　　月　　日
受領時に所属していた県剣連名（　　　　　）
25
26
5　士受領年月日
　西暦　　　　年　　月　　日
受領時に所属していた県剣連名（　　　　　）
27
28
上記の通り審査料を添え申し込みいたします。
29
30
審 　査　 料
２０，０００円（手数料含む）
31
32
令 和年月日
33
34
氏 名㊞
35
36
37
1
全剣連整理番号は各自でご記入してください。
38
2
前段受有と氏名が異なる場合は旧氏名を横に（　　　）して記入してください。
39
3
戸籍名を楷書で正確に記入してください。
40
4
所属剣連会長承認印のないものは受付できません。
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100