ABCDEFGHIJKNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAM
1
2
Załącznik nr VII.B.5MSP_1/16
3
4
Oświadczenie podmiotu ubiegającego się o przyznanie pomocy o wielkości przedsiębiorstwa
5
W związku z ubieganiem się o przyznanie pomocy w ramach:
6
7
Nr i nazwa działania/poddziałania
8
9
Imię i nazwisko/Nazwa podmiotu ubiegającego się o przyznanie pomocy
10
11
oświadczam, że zgodnie z definicją określoną w Zaleceniu Komisji 2003/361/WE z dnia 6 maja 2003 r. dotyczącym definicji przedsiębiorstw mikro, małych i średnich (Dz. Urz. UE L 124 z 20.05.2003 r., str. 36) jestem:
12
(wybierz z listy)
13
status przedsiębiorstwa
14
1.Data rozpoczęcia działalności (zgodnie z dokumentem rejestrowym: dzień/miesiąc/rok):
15
Typ przedsiębiorstwa:
16
2.Podmiot ubiegający się o przyznanie pomocy pozostaje w relacji powiązania z innymi podmiotami:(wybierz z listy)
17
Jeżeli tak, należy podać liczbę podmiotów powiązanych i wypełnić załącznik A (w zakresie danych przedsiębiorstwa ubiegającego się o przyznanie pomocy; o ile nie został już wypełniony) i załącznik C dla każdego przedsiębiorstwa powiązanego odrębnie )
18
Przedsiębiorstwa pozostające w relacji powiązania z przedsiębiorstwem ubiegającym się o pomoc za pośrednictwem osoby fizycznej lub grupy osób fizycznych działających wspólnie, prowadzące swoją działalność lub jej część na tym samym rynku lub rynkach pokrewnych (co podmiot ubiegający o przyznanie pomoc) również należy uwzględnić powyżej jako powiązane.
19
3.Podmiot ubiegający się o przyznanie pomocy pozostaje w relacji partnerstwa z innymi podmiotami:(wybierz z listy)
20
Jeżeli tak, należy podać liczbę podmiotów partnerskich i wypełnić załącznik A (w zakresie danych przedsiębiorstwa ubiegającego się o przyznanie pomocy; o ile nie został już wypełniony) oraz załącznik B dla każdego przedsiębiorstwa partnerskiego odrębnie )
21
4. Podmiot ubiegający się o przyznanie pomocy jest przedsiębiorstwem samodzielnym: (wybierz z listy)
22
23
24
Skumulowane dane przedsiębiorstwa wykorzystane przy obliczaniu kategorii przedsiębiorstwa
(łącznie z danymi podmiotów partnerskich i powiązanych)
25
Dane do określenia kategorii przedsiębiorstwaW ostatnim roku obrachunkowym W latach wcześniejszych
26
roknrokn-1rokn-2rokn-3rokn-4rokn-5rokn-6
27
5Wielkość zatrudnienia (w RJR) wynikająca z:
28
5a) umów o pracę
29
5b) umów o dzieło
30
5c) umów zlecenia
31
5d) relacji właścicielskich
(właściciel/wspólnik)
32
5e) innych tytułów
33
Razem w RJR:
34
6.Roczny obrót (w EUR na koniec roku obrachunkowego)
35
7.Roczna suma bilansowa (w  EUR)
36
37
1.Oświadczam, iż jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nierzetelnych, fałszywych bądź stwierdzających nieprawdę oświadczeń, wynikającej z przepisu art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).
38
2.Ponadto zobowiązuję się do udostępnienia na żądanie Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa dokumentów niezbędnych do weryfikacji oświadczenia o wielkości przedsiębiorstwa.
39
3.Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z:
art. 35 ust. 5 oraz ust. 6 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE nr 640/2014 z dnia 11 marca 2014 r. uzupełniające rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1306/2013 w odniesieniu do zintegrowanego systemu zarządzania i kontroli oraz warunków odmowy lub wycofania płatności oraz do kar administracyjnych mających zastosowanie do płatności bezpośrednich, wsparcia rozwoju obszarów wiejskich oraz zasady wzajemnej zgodności (Dz. Urz. UE L 181 z dnia 20 czerwca 2014 r., str. 48), jeżeli ogólna ocena prowadzi do ustalenia poważnej niezgodności albo jeżeli ustalono, że beneficjent przedstawił fałszywe dowody w celu otrzymania wsparcia lub w wyniku zaniedbania nie dostarczył niezbędnych informacji, wsparcia odmawia się lub cofa się je w całości. Beneficjenta dodatkowo wyklucza się z takiego samego środka lub rodzaju operacji w roku kalendarzowym, w którym stwierdzono niezgodność, oraz w kolejnym roku kalendarzowym.1)
art. 32 ustawy z dnia 10 lipca 2015 r. o wspieraniu zrównoważonego rozwoju sektora rybackiego z udziałem Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego (Dz. U. z 2015, poz. 1358) pomoc pobrana nienależnie podlega zwrotowi wraz z odsetkami. Pomocą pobraną nienależnie jest pomoc wypłacona beneficjentowi m.in. niezgodnie z przepisami albo z naruszeniem przepisów Unii Europejskiej lub przepisów krajowych dotyczących przyznawania pomocy1)
40
41
42
(data i podpis podmiotu ubiegającego się o przyznanie pomocy/osoby reprezentującej podmiot/pełnomocnika podmiotu)
43
44
Załączniki: Liczba
45
Załącznik A do Oświadczenie podmiotu ubiegającego się o przyznanie pomocy o wielkości przedsiębiorstwa
46
Załącznik B do Oświadczenie podmiotu ubiegającego się o przyznanie pomocy o wielkości przedsiębiorstwa
47
Załącznik C do Oświadczenie podmiotu ubiegającego się o przyznanie pomocy o wielkości przedsiębiorstwa
48
1) Należy wykreślić rozporządzenie nie dotyczące Programu, w ramach którego podmiot ubiega się o pomoc
49
50
(wybierz z listy)
51
TAK
52
NIE
53
54
55
(wybierz z listy)
56
mikroprzedsiębiorstwem
57
małym przedsiębiorstwem
58
średnim przedsiębiorstwem
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100