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Anexo N° 01 - FICHA DEL POSTULANTEFoto actualizada
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CONCURSO PUBLICO CAS N° 03-2023-GRLL-GGR-GRS
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Puesto/Cargo:llenar aquíEstablecimiento:llenar aquí
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La Unidad Técnica Funcional de Personal de la Gerencia Regional de Salud La Libertad, solicita llenar la "Declaración Jurada de Datos Personales" que recaba información detallada del postulante el cual tiene carácter de Declaración Jurada, emitida de acuerdo al Principio de Presunción de Veracidad, previsto en numeral 1.7 del artículo IV y en el artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
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DATOS PERSONALES
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Apellidos y Nombres :
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Documento de Identidad Nº :RUC N° :
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Fecha de Nacimiento : / /Distrito - Provincia - Departamento :
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Teléfono fijo :Teléfono móvil :
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Correo electrónico : Grupo sanguíneo :
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Estado Civil :
( ) Soltero/a ( ) Casado/a ( ) Viudo/a ( ) Divorciado/a ( ) Conviviente
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Enfermedades /Alérgicas :
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Discapacidad : ( ) Sí ( ) No
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Tipo de discapacidad :
( ) Físicas ( ) Sensoriales ( ) Mentales ( ) Intelectuales
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En caso de emergencia contactar a :
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Parentesco del contacto :Teléfonos del contacto de emergencia :
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DOMICILIO
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Ubicación geográficaDepartamento:Provincia:Distrito:
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Tipo de Vía (marcar con "X")
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( ) Avenida ( ) Jirón ( ) Calle( ) Pasaje( ) Alameda( ) Malecón( ) Óvalo
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( ) Parque ( ) Plaza( ) Carretera( ) Trocha
( ) Otros: Especificar _________________________________
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Nombre de la vía :Número :Interior :
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Tipo de Zona (marcar con "X")
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( ) Urbanización ( ) Pueblo Joven
( ) Unidad Vecinal
( ) Conjunto Habitacional
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( ) Asentamiento Humano( ) Cooperativa
( ) Residencial
( ) Zona Industrial
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( ) Grupo( ) Caserío( ) Fundo
( ) Otros especificar ___________________
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Nombre de la zona:Número :Interior :
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Referencia: (Indicar Avenida/ Calle y/o Institución cercana)
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DATOS DEL SISTEMA PREVISIONAL (Información que será utilizada en caso resulte ganador del concurso)
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Expreso mi consentimiento de afiliarme a: ( ) Régimen Nacional de Pensiones - ONP ( ) Régimen Privado de Pensiones
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Si, estoy afiliado en el siguiente régimen pensionario: ( ) Sistema Nacional de Pensiones - ONPFecha de Afiliación: / /
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 ( ) Sistema Privado de Pensiones - AFPFecha de Afiliación: / /
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 AFP Integra( )
AFP Profuturo ( )
AFP Habitat ( )AFP Prima ( )
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Soy Pensionista ( ) D.L. 20530( ) D.L. 19990Otros (precisar):
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DATOS DEL SISTEMA FINANCIERO (Información que será utilizada en caso resulte ganador del concurso)
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Cuenta en Banco de La Nación :
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DATOS FAMILIARES
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Apellidos y Nombres:Fecha NacimientoNúmero de Documento de IdentidadParentescoInstitución/
Entidad en la que labora o presta servicios
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LA PRESENTE FICHA DEBERÁ SER RUBRICADA Y FIRMADA POR EL POSTULANTE
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Fecha:
/ /
Firma: firmar en este recuadro
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 Día Mes Año
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