ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
CEKLIST USUL PENGAKTIFAN KEMBALI KARENA GAGAL STUDI (DENGAN PERPANJANGAN) (DALAM NEGERI) (NON PNS)
2
3
NAMA :
4
NIK :
5
UNIT KERJA/ FAKULTAS :
6
PROGRAM YG DITEMPUH :
7
PT TEMPAT STUDI :
8
PRODI/BIDANG TUJUAN :
9
GOLONGAN RUANG :
10
JABATAN FUNGSIONAL :
11
NOMOR SK TB :
12
TGL SK TB :
13
TMT MULAI TB :
14
TMT SELESAI TB :
15
NOMOR SK PEMBEBASAN :
16
TMT SK PEMBEBASAN :
17
TGL SK PEMBEBASAN :
18
TMT MULAI PERPANJANGAN TB:
19
TMT SELESAI PERPANJANGAN TB:
20
NOMOR SK PERPANJANGAN TB :
21
TGL SK PERPANJANGAN TB :
22
NOMOR BAP :
23
TGL BAP :
24
PEJABAT PENGUSUL :
25
NOMOR USUL FAKULTAS :
26
TGL USUL :
27
TGL DISPOSISI :
28
TMT SPMT :
29
30
NoNama DokumenCeklistKeterangan
31
1Surat usul dari Fakultas
32
2Surat keterangan melaksanakan tugas dan mata kuliah yang dibina (SPMT)
33
3Foto-copy sah SK Tugas belajar
34
4Foto-copy sah SK Pembebasan sementara dari tugas jabatan fungsional dosen
35
5Foto-copy sah SK Perpanjangan Tugas belajar
36
6Foto-copy sah SK. pengangkatan sebagai Pendidik Non PNS UNS
37
7Foto-copy sah SK. Pangkat terakhir
38
8Foto-copy sah SK. Jabatan & PAK
39
9SKP ASLI tahun terakhir
40
10BAP kegagalan menyelesaikan studi
41
11Surat Pernyataan bermaterai perihal kesediaan mengembalikan bantuan studi lanjut (mencantumkan besar biaya yang telah diterima dan kesediaan mengansur berapa kali)
42
43
KETERANGAN / LAIN-LAIN :
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100